C.1.5.
CEFALEA CRONICA DIARIA Y ABUSO DE ANALGESICOS
Afecta a un 5% de la población. Estos pacientes presentan un rasgo en
común que es la cronicidad. Se considera cefalea crónica la que
se presenta 15 días durante un período de 6 meses. Existen 3 tipos
de CCD:
- Migraña transformada (M.T.): se presenta en pacientes
con antecedentes de migraña, en las que el dolor se hace cada vez más
frecuente y menos intenso.
- Cefalea de tensión crónica (C.T.C.): surge en
pacientes con antecedentes de cefalea de tensión episódica (C.T.),
y cuya frecuencia va aumentando progresivamente
- Cefalea crónica de inicio reciente (C.C.I.R.): el paciente
no presenta historia de cefalea y de una forma más o menos brusca se
manifiesta una cefalea crónica desde el inicio.
| Tabla
I |
Clasificación
de la cefalea crónica diaria |
1. Migraña transformada (MT).
·
Con abuso de analgésicos.
·
Sin abuso de analgésicos.
2.
Cefalea de tensión crónica (CTC).
·
Con abuso de analgésicos.
·
Sin abuso de analgésicos.
3. Cefalea crónica de inicio resistente (CCIR).
·
Con abuso de analgésicos.
·
Sin abuso de analgésicos.
·
Sin abuso de analgésicos.
4.
Cefalea hemicránea continua (HC).
·
Con abuso de analgésicos.
·
Sin abuso de analgésicos.
La ergotamina, los analgésicos narcóticos e incluso
el sumatriptán son fármacos muy usados en el tratamiento
agudo de la cefalea, sin embargo su uso crónico puede originar una CCD.
Para considerar a un fármaco responsable de cefalea, deben cumplirse
los siguientes criterios:
a) Utilizarlo diariamente durante un período igual
o mayor a 3 meses.
b) Usar una dosis mínima.
c) La cefalea debe ser crónica (15 días o más
cada mes).
d) La cefalea debe desaparecer al mes de suspender el fármaco.
En el caso de la ergotamina, la ingesta mínima es de 2 mg/v.o.
o de 1 mg/v.rectal día y para los demás analgésicos una
dosis mensual de 50 g. Aspirina o equivalente. Es bien conocido que se pueden
producir cefaleas con dosis inferiores.
Se han propuesto unos nuevos criterios de clasificación que incluyen
la presencia de al menos uno de los siguientes durante al menos un mes:
a) Uso de analgésicos simples (> 1.000 mg AAS/paracetamol)
> 5 días/semana.
b) Combinación de analgésicos múltiples
(con cafeina, barbitúricos, > 3 comp./día) > 3 días
semana.
c) Narcóticos (> 1 comp./día) > 2 días/semana.
d) Ergotamina (1 mg v.o. ó 0,5 vía rectal) >
2 días semana.
Los factores que determinan la evolución de una cefalea episódica
en una crónica son múltiples. Pueden estar influidos por factores
psicológicos o por el estrés, pero el factor más constante
es el abuso en el consumo de analgésicos. La edad media de presentación
está entre los 40 y 45 años, con una historia previa de cefalea
de 20 a 25 años y un período previo de abuso de 7-10 años.
Afecta al sexo femenino (5/1). La descripción del cuadro para la ergotamina
es la de: presión constante, sorda, occipital que puede irradiarse anteriormente
en forma de casco. Habitualmente poco incapacitante y moderada, salvo uno o
varios días al mes en los que presenta un carácter migrañoso
y se hace pulsátil, intensa e incapacitante. A veces se asocia a transtornos
del sueño, astenia, dificultad para concentrarse, irritabilidad o alteraciones
leves de la memoria.
En más del 50% de los casos el dolor se presenta de madrugada y dura
de 10-12 h/día. Pueden presentarse otros síntomas por la toma
crónica de analgésicos: nefropatía, trastornos gastrointestinales
y cardiovasculares o alteraciones hematológicas y dermatológicas.
Los fármacos más utilizados son: cafeina, pirazolonas, barbitúricos,
ergotamina, AAS, derivados del paraaminofenol, indometacina, codeina, fenotiacinas,
opiáceos, espasmolíticos y antihistamínicos.
Tratamiento
Recomendaciones generales:
Educación y eliminación del uso diario del medicamento.
Discontinuidad del abuso de analgésicos o ergóticos:
Eliminación del uso diario del medicamento. La supresión origina
una cefalea de
rebote grave, acompañada de nauseas, vómitos, ansiedad y otros
síntomas menos habituales tales como taquicardia, temblor, calambres,
diarrea y dolor abdominal.
La supresión de analgésicos-ergóticos es conveniente que
se realice de forma brusca, salvo en el caso de abuso de barbitúricos
o tranquilizantes. Si esto falla se recurrirá al ingreso hospitalario.
Tratamiento farmacológico del síndrome de abstinencia
Los síntomas más frecuentes tras la supresión son: náuseas,
cefalea y vómitos. Para prevenir su presentación se usa un AINE
por vía rectal u oral, siendo el más utilizado el naproxeno (500
mg/8 h) y otros como el Ketoprofeno (50 mg/8 h). Si existen síntomas
de ansiedad, se recomienda usar un neuroléptico como el Tiapride o la
Levopromacina y excepcionalmente benzodiacepinas. La presentación de
náuseas o vómitos hace necesario el uso de antieméticos,
caso de clorpromacina o domperidona.
En caso de presentarse una cefalea, si se trata de una migraña transformada,
el fármaco más utilizado es el Sumatriptan, 6 mg por vía
subcutánea, y si la primera dosis es efectiva, pero reaparece el dolor,
se puede repetir una segunda dosis, sin sobrepasar los 12 mg en 24 horas. En
la administración oral se aconseja una primera dosis de 50 mg. Si a las
2 horas la crisis no ha mejorado, se administrará una 2ª toma de
50-100 mg, hasta una dosis máxima de 300 mg en 24 horas. Si se han consumido
derivados ergóticos habrá que esperar 24 horas.
Tratamiento profiláctico
En muchos casos es recomendable la toma de antidepresivos que ayudan a controlar
el síndrome de abstinencia. Los tricíclicos son los más
utilizados, sobre todo la Amitriptilina (50-75 mg/día). El Naproxeno
se puede emplear como preventivo.
Una vez resuelto el problema del abuso de analgésicos, nos planteamos
el tratamiento preventivo de la cefalea. Si se trata de una migraña usamos
bloquedores beta (propanolol, nadolol), o antagonistas del cálcio (flunarizina,
nicardipina) durante un período de 4-6 meses. En pacientes con cefalea
de tensión son recomendables los antidepresivos. Hay otra serie de fármacos
como el Valproato, que son útiles en el tratamiento de la migraña.
En otros casos se emplea Lamotrigina, Gabapentina o Litio.
Tratamiento no farmacológico
El no consumo de tabaco, cafeina y otrasmedidas dietéticas ayudan a mejorar
la CCD.
