B. Enfoque diagnóstico (ver esquema)

Pacientes con cefalea y examen normal

El 90% de los pacientes presentan cefalea primaria. En aquellos pacientes con cefalea que se remonta a la niñez o adolescencia, la primera posibilidad a considerar es la de una migraña. Apoyan este diagnóstico la localización hemicraneal del dolor, su calidad pulsatil, la presencia de náuseas o vómitos, fotofobia y, sobre todo que el dolor sea moderado-intenso y que interfiera con las tareas habituales del individuo (en caso de ausencia de respuesta habría que replantearse el diagnóstico).

Si la cefalea es de inicio más tardío, típica en mujeres de media edad, el dolor es leve y sin el resto de las características de la migraña (dolor pulsatil, fotofobia, fonofobia, vómitos, etc,..), el primer diagnóstico es de cefalea de tensión. Estos pacientes han de ser tratados y si no existe respuesta, hay que reconsiderar el diagnóstico.

El 30% de las cefaleas son debidas a cefaleas de tensión, mientras que un 50% son debidas a migrañas. Dado que la cefalea por tensión es mucho más prevalente (60% de la población) que la migraña (15%), este dato confirma que es mucho más incapacitante que la cefalea tensional.

Aunque la causa más frecuente de cefalea en la tercera edad es la cefalea de tensión, en los pacientes ancianos con cefalea siempre debemos de descartar la arteritis de la temporal. El 80% de los pacientes con arteritis de células gigantes comienzan con cefalea, muchas veces sin los síntomas acompañantes, tales como la polimialgia reumática o claudicación mandibular. Por lo tanto, en todo paciente anciano con una cefalea de novo y examen neurológico normal debemos solicitar una VSG urgente (tratamiento con 60 mg de prednisona al día, y si no exite una remisión rápida (<2 días), debe replantearse el diagnóstico.

Dentro de los pacientes con sospecha de cefalea primaria encontraremos casos de cefalea intensa de localización periocular y breve (< 3 horas). Si el paciente es un varón, el primer diagnóstico a considerar es de cefalea en racimos. Si el paciente es una mujer, habría que planterase el diagnóstico de hemicranea paroxística crónica.

Pacientes con cefalea y examen anormal

La presencia de hallazgos en la exploración ha de hacernos pensar en una cefalea secundaria (tabla II). Como ya hemos comentado, pacientes con una patología intracraneal expansiva es raro que se presenten con cefalea aislada.

Algunos pacientes, que casi siempre serán mujeres jovenes u obesas, consultarán por cefalea y hallazgos en la exploración explicables por un síndrome de presión intracraneal.
En otras situaciones existirán signos meningeos. Si hay fiebre, el primer diagnóstico a consi-
derar es la meningitis. Si hay un síndrome meníngeo pero no hay fiebre, el diagnóstico a considerar es el de hemorragia subaracnoidea.

Paciente que consulta por cefalea en relación con el esfuerzo físico (ver esquema)

Si un paciente consulta por cefalea en relación con esfuerzos hay que ver, en primer lugar, si ese paciente ya padece una cefalea que se ve agravada por el esfuerzo o bien si la cefalea sólo surge cuando el enfermo hace un esfuerzo.

Cuando existe una cefalea de base que se agrava con el esfuerzo físico, hay dos grandes posibilidades:
· Si el paciente es joven y presenta un examén neurológico normal, la primera posibilidad es que nos encontremos ante una migraña, cefalea que se agrava con todo tipo de esfuerzos. En los pacientes con cefalea de base agravada por la tos, con signos focales, la primera posibilidad a considerar es el proceso expansivo intracraneal.
· En el segundo supuesto, la cefalea desencadenada "por" o "provocada por" esfuerzos, el diagnóstico es más complejo. La etiología de la cefalea depende, del tipo de esfuerzo físico que la desencadene. Hoy en día sabemos que la cefalea provocada por la tos u otras maniobras de Valvas bruscas (cefalea tusígena) constituye una entidad separada de las cefaleas desencadenadas por el ejercicio físico prolongado y por la excitación sexual.

La cefalea tusígena puede ser benigna. Los pacientes suelen ser varones con edades superiores a los 65 años y responden espectacularmente a la administración de indometacina. En los pacientes con cefalea desencadenada por tos u otras maniobras de Valsalva secundarias a patología estructural, el dolor se inicia por debajo de los 50 años, no hay predominio de sexos y no responden a la indometacina.

Los pacientes con cefalea por ejercicio físico prolongado o en relación con la excitación sexual pueden ser también benignas o secundarias. Las benignas, suelen presentarse en varones jovenes, algo más jovenes para la cefalea por ejercicio que para la cefalea sexual, y responden a fármacos antimigrañosos tales como bloqueadores beta. Aquellos con cefalea por ejercicio prolongado o sexual secundaria a una patología craneal presentan un proceso expansivo intracraneal, o bien una malformación vascular.