C.1.2.
MIGRAÑA
Y CEFALEA TIPO TENSION
Existen 2 grupos: cefaleas primarias y secundarias. En las primarias
el dolor de cabeza surge sin una dolencia concreta, la cefalea pierde el carácter
de síntoma y adquiere el rango de enfermedad. Dentro de este punto, la
migraña y la cefalea de tipo tensional son las
que alcanzan mayor prevalencia ( 75% de los casos que se consultan por cefalea).
C.1.2.1 MIGRAÑA
Incidencia familiar, recurrente con crisis altamente invalidantes, de intensidad
entre moderada y severa. Durante las crisis aparece dolor de carácter
pulsátil y de distribución hemicraneal, palidez facial, inapetencia,
nauseas, vómitos e incluso diarreas. Además existe fotofobia,
sonofobia, osnofobia e incluso dolor desencadenado con la simple presión
en determinadas zonas de localización craneo-facial. Es habitual la irritabilidad,
apatía, ansiedad e incluso depresión.
Las crisis son autolimitadas en el tiempo, y aunque su duración es variable
(4-72 h) no suelen prolongarse más de tres días. Se agrava con
la actividad física y con el traqueteo de la cabeza.
Su prevalencia es muy elevada. Muy frecuente en la mujer (3:1). Puede iniciarse
a lo largo de toda la vida y remite con la edad. Un 85% de los migrañosos
desarrollan su enfermedad antes de los 30 años. La edad media de inicio
se sitúa entre los 17-19 años.
| Tabla I |
Clasificación de la migraña
|
• Migraña
sin aura
• Migraña con aura
- Migraña con aura típica
- Migraña con aura prolongada
-
Migraña hemipléjica familiar
- Migraña basilar
-
Aura migrañosa sin cefalea
-
Migraña con aura de inicio aguda
• Migraña oftalmoplégica
•
Migraña retiniana
•
Síndromes periódicos de la infancia
•
Complicaciones de la migraña
- Estatus migrañoso
-
Infarto migrañoso
_______________________________________________________________
| Tabla II |
Migraña
sin aura. Criterios diagnósticos |
•
Al menos 5 ataques de cafalea 4-72 horas de duración.
• Cefalea que se presenta al menos 2 de las características siguientes:
-
Hemicraneal.
-
Pulsatil.
-
Intensidad moderada o severa.
- Se agrava con la actividad física.
• Se asocia al menos con uno de los siguientes síntomas:
-
Náuseas, vómitos o ambos.
-
Fotofobia y sonofobia.
•
Si se presume un carácter secundario, se debe excluir mediante:
-
Historia clínica.
-
Examén físico y neurológico.
-
Investigaciones apropiadas.
_______________________________________________________________
| Tabla III |
Migraña con aura. Criterios
diagnósticos
|
•
Haber presentado 2 o más episodios de aura.
• El aura debe cumplir las siguientes características:
-
Los síntomas de aura se desarrollan gradualmente en más
de 4 minutos.
- Ningún síntoma de aura supera los 60 minutos.
-
La cefalea sigue al aura con un intervalo inferior a los 60
minutos.
-
Carácter completamente reversible.
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La frecuencia de presentación de los ataques es muy diversa.
El 45% de los migrañosos presentan 1 ó 2 crisis al mes, un 30%
entre 3 y 4 y un 25% registra más de 4.
La mayoría de los migrañosos relacionan sus crisis con determinadas
situaciones, diversas y no compartidas por todos los pacientes. Se incluyen
ámbitos tan diversos como el hormonal, dietético, atmosférico,
psíquico, etc.
El mecanismo de la migraña no ha sido bien definido, pero se reconocen
varios factores desencadenantes, entre ellos los estrógenos
cíclicos, que pueden explicar la frecuencia 3 veces mayor
en mujeres. Su evidencia se basa en varios puntos:
· Durante la pubertad la migraña se hace mucho más prevalente
en el sexo femenino que en el masculino.
· Es muy difícil de controlar en el período premenopáusico.
· Los anticonceptivos orales y los tratamientos estrogénicos sustitutivos
generalmente empeoran la migraña.
Otro de los factores precipitantes es el estrés,
lo reconocen la mayoría de los pacientes (60-80%). El paciente una vez
normalizada la situación de conflicto, presenta una relajación
o pasividad, este hecho puede generar que la migraña adquiera el perfil
de cefalea de fin de semana.
La mayoría de personas, cuando rompen su ritmo
de sueño, ya sea por defecto o por exceso, presentan al despertar
una cefalea moderada que suele ceder al iniciar la actividad. En el migrañoso
esta cefalea puede evolucionar al pleno desarrollo de la crisis.
La situación de ayuno prolongado
puede dar lugar a la crisis (en el niño se detecta por este motivo en
un 30% de los casos).
Durante la crisis de la migraña la actividad
física produce una agravación sintomática, pero
también esta puede ser el factor que desencadena la crisis. Cuando con
el esfuerzo surge la cefalea, es obligatoria una investigación minuciosa.
La dieta puede provocar también
ataques de migraña (derivados del cacao, y de la leche, frutos secos
y cítricos). Dentro de los factores dietéticos el alcohol (30-35%
de los pacientes) merece una consideración especial (posee acción
vasodilatadora y una actividad intestinal facilitando la absorción de
determinados productos con capacidad de producir migraña).
C.1.2.2-
CEFALEA TENSIONAL
Es la cefalea más común, dura entre 30 minutos y 7 días.
El 90% de las mujeres y 80% de los varones dicen haber padecido en alguna ocasión
una sensación de dolor con localización cefálica y opresiva,
sorda y constante de distribución bilateral, como una banda compresiva
que rodea la cabeza.
Los criterios para su diagnóstico se basan en la ausencia de síntomas
propios de la migraña. Los rasgos diferenciales entre la migraña
y la cefalea de tipo tensión son en su mayoría cuantitativos.
En esta última el dolor es pulsatil y opresivo, suele ser más
holocraneal, menos invalidante y la hipersensibilidad a los estímulos
sensitivos más infrecuente. No se agrava con el ejercicio y hay ausencia
de vómito (aunque en la forma crónica pueden existir náuseas),
no se asocia con fonofobia, fotofobia ni sensibilidad a ciertos olores.
El problema lo genera la coexixtencia en el mismo individuo de las dos entidades,
hecho que se produce con frecuecia. En su aparición pueden influir los
trastornos afectivos, alteraciones del sueño y los estados de ansiedad.
La cefalea tipo tensión crónica es evolutiva y se caracteriza
por la presencia de dolor de cabeza de más de 15 días y un período
superior a los 6 meses, entra más en el concepto de dolor crónico
cuyo diagnóstico diferencial se presenta con cefalea crónica contínua,
la cual resulta de la propia evolución degradativa de una cefalea de
tensión crónica, facilitada por el abuso de analgésicos.
La cefalea de tensión crónica tiene una proximidad etiopatogénica
con la fibromialgia, trastorno crónico
caracterizado por una contractura muscular generalizada y dolor que tiene mayor
prevalencia en mujeres (90%) y se acompaña de trastorno del sueño
(75%), sensación de agarrotamiento matinal (77%), ansiedad (48%), depresión
(31,5%), fatiga (81%), y cefalea tipo tensión (52,8%). La presencia de
estos dos últimos nos aproximan a la fibromialgia (reumatólogo)
con la cefalea de tensión (neurólogo) y el denominado
síndrome de fatiga crónica (psiquiatra).
En la forma episódica, cuando el desencadenante está bien identificado
y la intensidad es leve, hay que evitar el desencadenante y si no es así,
o bien la intensidad es moderada, se puede recurrir a la administración
de un analgésico símple, solo o asociado a un ansiolítico.
También están indicados los AINES. En aquellos casos en los que
la cefalea es frecuente y se intuya una elevada posibilidad de caer en el abuso
de analgésicos, es conveniente evitar el uso de opiaceos e informar al
paciente del riesgo que conlleva.
Caven otras medidas farmacológicas que pasan por los antidepresivos
tricíclicos y los inhibidores de la recaptación de la Serotonina.
También están indicados los ansiolíticos y los relajantes
musculares.
| Tabla IV |
Criterios diagnósticos de
las cefaleas de tensión
|
1.- Cefalea de tensión periódica.
a)
Al menos 10 episodios que cumplan los criterios B-D. Números
días con cefalea inferior a 180 al año
(menos de 15 al mes).
b)
Duración de 30 minutos a 7 días.
c) El dolor ha de tener al menos 2 de las siguientes características:
·
Cualidad progresiva.
·
Intensidad leve o moderada.
·
Localización bilateral.
·
No se agrava al subir escaleras o con la actividad rutinaria.
d)
Ha de cumplir las 2 características siguientes:
·
Ausencia de náuseas y vómitos.
·
Foto o sonofobia (o ninguna de las dos).
2.-
Cefalea de tensión episódica asociada a alteraciones
de los músculos pericraneales.
3.-
Cefalea de tensión episódica no asociada a alteraciones
de los músculos pericraneales.
4.-
Cefalea de tensión crónica.
a) Frecuencia media de cefalea igual o mayor a 15 días/mes
durante 6 meses o más cumpliendo los criterios B-D.
b) El dolor ha de tener al menos 2 de las siguientes características:
·
Opresiva.
·
Intensidad media o moderada.
·
Localización bilateral.
·
No se agrava al subir escaleras o con actividad física
rutinaria.
c)
Debe cumplir las siguientes características:
·
Ausencia de vómitos.
·
Solo una de las siguientes: náuseas, foto o sonofobia.
5.-
Cefalea de tensión crónica asociada a alteración
de músculos pericraneales.
a)
Cumple los criterios de cefalea de tensión crónica.
6.-Cefalea
de tensión crónica no asociada a alteraciones de
músculos pericraneales.
a)
Cumple los criterios de cefalea de tensión crónica.
