1.4. Enfermedades asociadas
Se consideran enfermedades asociadas a aquellas que la mujer padece de forma ajena al embarazo. Son patologías que presentaba previamente y que probablemente seguirá teniendo después del parto. Sin embargo, durante el tiempo que dura el embarazo, va a existir una interferencia entre la enfermedad preexistente y el estado de gravidez. Lo más frecuente es que el embarazo actúe de forma negativa sobre la enfermedad subyacente, agravándola o complicándola. También es frecuente que la enfermedad altere de forma negativa el embarazo. Obviamente, son inmunerables las patologías que pueden complicar el embarazo. A continuación, consideramos el caso de la diabetes y el embarazo. Destacamos en una nota las principales consideraciones referentes a otras patologías asociadas.

1.4.1. Diabetes y embarazo
El embarazo es un fenómeno diabetógeno que favorece la hiperglucemia y agrava la diabetes preexistente, debido entre otros factores a:
      a) En el embarazo se produce, de forma fisiológica, una hiperfunción de las glándulas suprarrenales, con el consiguiente incremento de hormonas corticales (corticosteroides, etc.) que, como sabemos, tienen marcadas propiedades hiperglucemiantes.
       b) La placenta produce un aumento del catabolismo de la insulina, lo que va a conducir a un aumento de la glucemia.
    c) La placenta forma hormonas antagonistas de la insulina, como el lactógeno placentario,corticoides y estrógenos, dando lugar a una hiperglucemia.
Durante el embarazo, la diabetes es un problema que requiere una atención especial. La diabetes puede presentarse antes del embarazo o bien comenzar durante el mismo. Esta última situación se conoce como diabetes gestacional.
En ambos casos, es fundamental el control de la glucemia durante la gestación con el fin de reducirlos riesgos del feto y de la mujer embarazada.
En el caso de diabetes pregestacional, el estado de hiperglucemia fisiológica va a agravar el estado hiperglucémico patológico, siendo el feto especialmente sensible a este incremento de la cantidad de glucosa en la sangre disponible. Esta situación es particularmente negativa para el feto. Por tanto, y a pesar de la importancia que tiene el control de la diabetes desde un punto de vista materno, será el feto sobre el que recaiga el mayor peligro de esta endocrinopatía.
La diabetes no tratada puede producir en el feto y en el recién nacido:
       • Muerte intrauterina.
       • Aborto espontáneo o parto prematuro.
       • Hidramnios.
       • Macrosomía (crecimiento fetal excesivo): debido a la gran cantidad de glucosa que el feto recibe de la madre, y que metaboliza transformándola en grasa.
       • Retraso del crecimiento intrauterino.
       • Retraso en la maduración pulmonar.
       • Hipoglucemia neonatal.
       • Hiperbilirrubinemia.
       • Malformaciones congénitas: se ha observado un aumento de tres veces en la incidencia de malformaciones en niños de

RECUERDE Diabetes y embarazo El embarazo es diabetógeno La diabetes es nociva, sobre todo para el feto - Aumento de Abortos - Aumento de partos prematuros - Aumento de muerte fetal - Aumento hidramnios - Aumento toxemias - Aumento de malformaciones fetales: 3:1 - Fetos macrosómicos Tratamiento - Consejo - Dieta - Medicamentos (insulina humana)

madres diabéticas lo que puede deberse a una alteración del medio metabólico durante la organogénesis.
Aunque se han detectado varios tipos de malformaciones, las más comunes son los defectos del tubo neural y las lesiones cardiacas.
Por otra parte, los efectos sobre la madre son:
    • Hipoglucemia.
    • Cetoacidosis diabética.
    • Retinopatía.
    • Nefropatía: debido a esta alteración, también se puede producir hipertensión y otras complicaciones derivadas de esta alteración renal.
Para controlar las hiperglucemias del embarazo es necesario establecer un protocolo diagnóstico sobre todas las embarazadas (curva de glucemia), tendente a investigar los posibles estados diabéticos, prediabéticos, diabetes subclínicas, etc.
La conducta a seguir ante una mujer diabética que pretende quedarse embarazada sería:
    • Informarle del riesgo que corre su hijo si se queda embarazada sin un control adecuado de la glucemia. En mujeres con diabetes preexistente     es fundamental asegurarse de un correcto control de la glucemia antes de concebir, debido a que las malformaciones congénitas más graves     relacionadas con la diabetes se originan durante las primeras semanas del embarazo.
   • El objetivo es conseguir un control adecuado de la glucemia antes y durante el embarazo.

NOTA Embarazo y otras patologías asociadas Cardiopatías y embarazo - El embarazo influye negativamente en las cardiopatías - Mortalidad: materna: 1%; fetal: 13% - Evitar descompensación: actividad física limitada, evitar anemia, avitaminosis, etc. Hipertensión crónica - Persistencia de presiones sanguíneas de 140-90 mm Hg o más antes y después del embarazo - Está indicado el tratamiento antihipertensivo si la presión diastólica es = 100 mm Hg - No medicar la hipertensión crónica leve o moderada - Inducir el parto hacia la 37ª semana si la presión diastólica es > ó = 100 mm Hg - No utilizar diuréticos Infecciones y embarazo - La falta de defensas del feto lo hace especialmente susceptible a las infecciones, con distintas consecuencias según el agente infeccioso, el tratamiento asociado y el periodo de embarazo de que se trate. - Vías de infección: - Trasplacentaria - Genital: - Rotura de la bolsa (ascendente) - Canal del parto

Este control se ha de efectuar con la terapia habitual que hay disponible para el tratamiento de la diabetes, con la condición de que, en caso de tener que recurrir al empleo de medicamentos, éste será exclusivamente la insulina. Por tanto, en una mujer diabética que esté siendo tratada y controlada con sulfonilureas o biguanidas y que pretenda quedarse embarazada, se ha de cambiar la medicación a insulina y recomendarle que no se quede embarazada hasta que no se haya controlado de nuevo la glucemia con la insulina.
• La razón es lógica. Además de los posibles efectos teratógenos que pudieran tener los antidiabéticos orales, éstos atraviesan la placenta y estimulan la producción de insulina en el feto, lo que va a originar en el nacimiento un estado grave de hipoglucemia. Por tanto, la insulina -que no atraviesa la placenta debido a su elevado peso molecular- será el medicamento de elección para este tipo de pacientes. Dentro de las insulinas disponibles en el mercado, será recomendable utilizar la que posea menor poder antigénico, es decir, la insulina humana mejor que la porcina y ésta mejor que la bovina.
No obstante y debido a los avances en los cuidados médicos, las probabilidades de que una mujer diabética tenga un embarazo normal y un bebé sano son parecidas a las de una mujer no diabética, siempre que se mantenga controlada la glucemia previamente a la gestación.