Convulsiones febriles

 

La comisión sobre el pronóstico y epidemiología de la liga internacional contra la epilepsia, define una convulsión febril (CF) como un evento convulsivo, generalmente inofensivo, en un niño inducido por fiebre y en ausencia de una infección cerebral, de médula espinal, desequilibrio electrolítico o de cualquier otra causa neurológica subyacente y en niños mayores de un mes de edad sin antecedente de convulsiones afebriles previas.

Y el consenso establecido por los Institutos nacionales de salud la definen, como “un fenómeno de la lactancia o de la infancia, que habitualmente se produce entre los tres meses y cinco años de edad, relacionado con la fiebre, pero sin datos de infección intracraneal o causa identificable, quedando descartadas las convulsiones con fiebre en niños que han experimentado anteriormente una crisis convulsiva afebril.

Las CF son el problema mas común en la práctica neurológica pediátrica, con una prevalencia generalmente aceptada de alrededor del 4 – 5% de todos los niños, con una incidencia anual de 460 / 100.000 niños en el grupo de 0 a 4 años, y una ligera mayor incidencia en varones que en mujeres (1,5:1). Es pues, el trastorno convulsivo mas frecuente en la infancia.

Es un síntoma neurológico transitorio, que aparece súbitamente y relacionado con la fiebre. Muchas veces se emplea incorrectamente el término de “crisis epiléptica” para designar a una convulsión febril (la crisis epiléptica se caracteriza por crisis convulsivas afebriles recidivantes).

Características clínicas

• Aparece entre los 6 meses y los 5-6 años, con una incidencia máxima a los 18 meses (17 a 22 meses).

• La temperatura rectal mínima necesaria para producir las crisis es de 38 ºC. Y el incremento brusco de la temperatura, se considera el factor desencadenante más importante. Se sabe que el 21% de las CF ocurren en la 1ª hora del proceso febril, el 57% desde la 1ª a la 24ª horas y el 22% después de las 24ª horas.

• La semiología clínica es muy variable, pero habitualmente son en forma de crisis tónico-clónicas generalizadas (80%). Ocasionalmente se traducen en fijación de la mirada con rigidez generalizada.

• El 92% de las crisis febriles son breves (3-6 a 15 minutos), y sólo el 8% de las crisis febriles superan los 15 minutos. Dos tercios de las prolongadas progresan hasta  status epilepticus.

• La vacuna anti tosferina (0,6-8%) y la vacuna anti sarampión (0,5-1%), son inductoras de crisis febriles. Las infecciones que con mas frecuencia producen fiebres elevadas se deben a virasis de vías respiratorias altas, otitis, rubeola, infecciones urinarias, neumonía y con menos frecuencia las infecciones bacterianas. En las shigellosis y salmonellosis, a la fiebre se une un factor tóxico desencadenante.

En resumen podemos decir que en una CF, el niño:

-Tiene una expresión extraña. 
– Su cuerpo adopta una postura rígida, con sacudidas o con notable flaccidez. 
– Su respiración se altera. 
– Su piel puede parecer más oscura o más fría que lo habitual.

Se recupera rápidamente; no suele durar más de 1 minuto y rara vez dura más tiempo, pero sin superar los 15 minutos.

Patogenia

Las convulsiones en general obedecen a una descarga neuronal anormal en el SNC con fenómenos paroxísticos ocasionales e involuntarios que pueden inducir alteraciones de la conciencia, movimientos anormales o fenómenos tales como cianosis o bradicardia.

Aparecen eventos que ocurren fundamentalmente entre el tercer mes de vida y los 5 años, edad de la mielinización neuronal, asociado a fiebre sin evidencias de causas neurológicas definidas.

Las crisis febriles tienden a ser un trastorno familiar, ya que su frecuencia es mucho mayor en los padres y hermanos de niños afectos que en la población normal.

Etiología

Las principales causas de una convulsión febril se asocian a infecciones virales como el virus sincitial respiratorio, el de la rubéola, el rotavirus con cuadros de gastroenteritis y el virus de la Influenza A.

También se han asociado infecciones bacterianas como la otitis media y eventos post-vacunación, en especial con la vacuna DPT y la vacuna triple vírica SPR.

Pero el mecanismo causal aún se desconoce del todo. Se sabe que la fiebre es una condición necesaria para el trastorno, estrechamente relacionada con una determinada edad, es decir, una fase concreta del desarrollo del cerebro, así como la sorprendente predisposición familiar y una predisposición genética ligada.

Cuadro clínico

Suele ocurrir cuando existe un rápido aumento de la temperatura corporal por encima de 39 °C. Se inicia con una pérdida repentina de la conciencia, seguido por una contracción de los músculos de tipo rigidez tónica. Después de 10-30 segundos aparecen convulsiones clónicas o contínuas. La fase tónica pueden faltar, y también las incautaciones de Atonen, cuando los músculos pierden su tensión y los niños se vuelven completamente flácidos.

Suele durar unos pocos minutos. Por lo general, sigue un período de somnolencia después de la convulsión.

Clasificación

Convulsión febril simple ó benigna.- Supone el 70% del total, y viene definida por una crisis inferior a 15 minutos, generalizada, que ocurre sólo una vez durante un periodo de 24 horas en un niño febril, sin una afectación neurológica previa y el episodio febril se origina fuera del sistema nervioso central.

Afortunadamente, esta CF simples son inofensivas y no existe evidencia de causen la muerte, lesiones cerebrales, epilepsia, retraso mental, disminución del coeficiente intelectual o problemas de aprendizaje

Convulsión febril compleja, atípica, en racimo o complicada.

Constituyen el 30% restante. Es una crisis de una duración superior a 15 minutos, focal o recurrente (la crisis se repite en de dos o más episodios dentro de las primeras 24 horas) y el riesgo de CF de repetición es más elevado. Son difíciles de detectar.

Si la convulsión no cesa se llama “status epilepticus” y es una emergencia médica, porque puede hacer peligrar la vida o dejar secuelas importantes y se da cuando:

  1. Crisis de más de 5 minutos de duración.
  2. Dos o más convulsiones entre las cuales no hay recuperación neurológica o electroencefalográfica.

Diagnóstico diferencial

• Hay que hacerlo especialmente con los Síncopes Febriles, que aparecen en el curso de procesos infecciosos y cursan con cianosis y/o palidez, bradicardia y afectación parcial del nivel de conciencia (también denominados crisis anóxicas febriles)

• Con infecciones del S.N.C., especialmente en los niños con edades inferiores a los 18 meses, en los que la etiología de la fiebre no está suficientemente clara (meningitis, encefalitis, etc.)

• Con el delirio febril, escalofríos o estremecimientos febriles. En todos estos procesos no se pierde la conciencia

• Con la Epilepsia Mioclónica Severa Infantil, o Síndrome de Dravet. El cuadro suele iniciarse con CF frecuentes, prolongadas y focales. Es muy difícil de diferenciar en los estadíos precoces.

• Encefalopatias agudas de origen no determinado

• Intoxicaciones medicamentosas

¿Que datos deben aportar los padres al pediatra?
Es necesario establecer como y cuando comenzó la fiebre, qué temperatura tenía antes de la convulsión, cuanto tiempo a durado, y cuantas ha tenido, ha afectado a todo el cuerpo o solo a una parte de él, como se ha recuperado y en que consiste el proceso infeccioso que padece ese momento (catarral, vómitos, etc…)

En base a estos datos y la exploración neurológica realizada, el médico decidirá si se trata de una convulsión febril típica o atípica y si el proceso infeccioso que padece puede ser grave o no:

- si la convulsión febril es catalogada como TÍPICA, el médico no suele hacer ningún estudio y su objetivo fundamental será tranquilizar. Es probable que lo manden a casa, de hecho, esa es la actitud más correcta porque esos movimientos tan aparatosos y alarmantes son solo un síntoma. 

– si la convulsión es ATÍPICA o existen otros motivos de importancia a juicio del médico, éste podrá optar o no por hacer algún estudio.

 

¿Qué debo hacer si mi hijo tiene una convulsión febril?

- No se desespere ni actúe precipitadamente. 
- No agite o realice movimientos bruscos a su hijo, ni intente recuperarlo bruscamente con palmadas o golpes. 
- No debe introducir sus dedos u otro objeto en la boca del niño, no existe el riesgo de que se atragante con su lengua. 
- No lo abrigue, recuerde que tiene fiebre.

 

¿Cómo es el tratamiento de las mismas?

Un 90% de todos los casos no complicados de convulsión febril se resuelven solo en cuestión de minutos, por lo tanto, se debe dejar al niño en el suelo o en su cama durante la convulsión sin intentar detener los movimientos convulsivos. Se debe reducir al máximo la presencia de objetos con punta u objetos afilados del entorno inmediato de un niño con una convulsión febril, por el riesgo de lesiones.

Como la convulsión se asocia a fiebre se indica intentar bajar la fiebre con antipiréticos preferentemente por vía rectal. El uso de paños frescos en la frente y el cuello o pasar una esponja con agua tibia suele ayudar a disminuir la hipertermia, más no así los paños fríos. Las medidas generales también incluyen la hidratación del paciente.

En la fase crítica y en el medio ambulatorio. Diazepam rectal (Stesolid®) 5 mgrs en niños menores de 2 años; 10 mgrs. en niños mayores de 2 años. Existen otros tratamientos por vía IV, pero son exclusivos del medio hospitalario (Ac. Valproico (Depakine ®), levetiracetam (Keppra ®)).

Tratamiento profiláctico. Cada vez menos aconsejable. No está recomendado en aquellos niños con una o mas convulsiones febriles simples ya que no hay evidencia que demuestre que la toma de fármacos antiepilépticos prevenga el desarrollo de una CF. El tratamiento profiláctico se recomendara en: menores de 12 meses, CF complejas de repetición, antecedentes familiares de epilepsia, trastorno neurológico previo, o cuando la ansiedad y preocupación de los padres altere la dinámica familiar.

Tratamiento continuo: ácido valproico (Depakine ®) en dosis de 30-40 mg/kg/día repartida en dos tomas, desayuno y cena, con un aduración de tratamiento no inferior al año, aunque no es oportuno sobrepasar los 3-4 años de edad. Para evitar riesgo de interacciones, con Valproico, se emplea como antitérmico el Paracetamol.

El fenobarbital puede usarse a una dosis de 3-5 mg/kg/día repartido en 1-2 tomas. Se ha demostrado eficaz reduciendo las recidivas de un 25 a un 5%. Produce trastornos de conducta, tales como hiperactividad, y reacciones de hipersensibilidad.

Ni la carbamacepina ni la fenitoina se han mostrado efectivas en la prevención de la CF.

Tratamiento intermitente: Con diazepam supositorios. Se pueden administrar por vía rectal 5 mg/12 horas en niños menores de 2 años, y 10mg/12 horas en los mayores de 2 años, desde el inicio de los procesos febriles.

Puede producir letargia, adormecimiento y ataxia. La sedación puede enmascarar los posibles signos meníngeos.

Los agentes antipiréticos se han mostrado ineficaces en la prevención de recurrencias de las CF.

Son peligrosas las convulsiones febriles?

No son peligrosas para la salud ni para la vida del niño. 
– Son episodios benignos y tienen buen pronóstico. 
– No causan parálisis ni daño cerebral. 
– No afectan a la inteligencia, comportamiento, desarrollo del lenguaje,  habilidad física ni a la capacidad de aprendizaje. 
– No constituyen un antecedente para el desarrollo futuro de una epilepsia.

¿Pueden repetirse las convulsiones febriles?

Solo en menos del 30 % de los casos puede repetirse una convulsión febril en los 2 años posteriores al primer episodio. 
Este porcentaje es mayor (50%) cuando ocurren en menores de 1 año de edad.  Si se repiten las convulsiones febriles, no aumentan el riesgo de daño cerebral, epilepsia u otras secuelas.

¿Que pronóstico tiene una CF?
La convulsión febril TIPICA debe curar sola con el tiempo (antes de los 5-6 años) y, por tanto, suele ser BENIGNA. Una convulsión ATÍPICA puede ser BENIGNA si los estudios realizados así lo sugieren o, por el contrario, ser la expresión de un problema más importante (por ejemplo, una verdadera epilepsia).