1.5.9. Aparato locomotor

Antiinflamatorios no esteroideos: actúan como inhibidores de la síntesis de prostaglandinas. Pueden por ello producir una constricción y cierre prematuro del ductus (conducto) arterioso del feto si se mantiene la administración crónica de estos fármacos durante el último trimestre del embarazo. Este efecto podría desembocar en la aparición de hipertensión pulmonar y en el desarrollo de la capa muscular lisa de los vasos precapilares fetales, que se traduciría en hipertensión arterial persistente en el recién nacido. Asimismo, algunos antiinflamatorios pueden desarrollar un efecto antiagregante plaquetario, que podría complicar o prolongar la hemorragia materna y predisponer a la misma al recién nacido.

No parece que su utilización ocasional sea responsable de efectos adversos fetales graves. Sin embargo, la administración próxima al parto podría reducir, o incluso anular, la contractilidad uterina, provocando un retraso anómalo en el desarrollo del parto y una prolongación de la gestación (riesgo de fetos hipermaduros). Están más indicados los derivados arilpropiónicos y arilacéticos: fenoprofeno, ibuprofeno, ketoprofeno, naproxeno, diclofenac, sulindac (Categoría B). No se recomienda el empleo de pirazolonas (fenilbutazona), indometacina o de inhibidores muy potentes de la síntesis de prostaglandinas, como el flurbiprofeno (Categoría C).

Antirreumáticos : las sales de oro (Ridaura®, Miocrin®) han demostrado ser teratógenas en algunas especies animales (Categoría C). Por otro lado, es conocida la tendencia de las sales de oro a acumularse en el feto humano, habiéndose descrito algunos casos aislados de malformaciones fetales, aunque la incidencia general no parece ser sustancialmente superior a la observada de forma natural. En general, sólo se recomienda su uso en embarazadas cuando se produzcan recrudecimientos intensos en el proceso reumático. La penicilamina (Cupripen®) es también teratógena en animales y se han descrito casos de retraso del crecimiento fetal en seres humanos. Su uso sólo es admitido en embarazadas con la enfermedad de Wilson, y sólo durante las últimas seis semanas de gestación.

Aspirina: Extensamente utilizada durante el embarazo no se han observado malformaciones fetales. Sin embargo, la utilización durante el tercer trimestre, especialmente en el periodo preparto, puede aumentar el riesgo de hemorragias tanto en la madre como en el neonato (especialmente en SNC).

Se ha utilizado la aspirina a dosis bajas en la prevención de la hipertensión inducida por el embarazo, preeclampsia y eclampsia, aunque los resultados de los estudios, acerca de los beneficios contra los riesgos, no son concluyentes.

A dosis elevadas pueden aumentar el riesgo de mortalidad perinatal, producir retraso del crecimiento intrauterino y efectos teratogénicos.

Antigotosos : el alopurinol (Alopurinol Mundogen ®, Alopurinol Normon®, Alopurinol Ratiopharm®, Zyloric®) es embriotóxico en algunas especies animales (Categoría C); se desconocen sus potenciales efectos sobre los fetos humanos. La colchicina (Colchicine Houde®) es embriocida en varias especies animales (Categoría D), aunque se han descrito casos aislados de uso en humanos sin complicaciones aparentes. No obstante, parece incrementar el riesgo de alteraciones cromosómicas e incluso se ha citado, sin confirmar, un potencial riesgo de síndrome de Down.

1.5.9.1. Sistema Nervioso Central

Analgésicos opiáceos : su uso regular durante el embarazo puede producir dependencia física en el feto, con el consiguiente desarrollo de un síndrome de abstinencia neonatal. Los efectos de los opiáceos sobre el feto son: maduración hepática y pulmonar prematuras, reducción de peso (hasta un 50%), síndrome de abstinencia neonatal (2-6 días después del parto) hasta en un 90% de los casos, hipermagnesemia e hiperprolactinemia y aumento de la mortalidad perinatal (hasta un 40%).

En las terapias de deshabituación opiácea en embarazadas se suele preferir la metadona, porque reduce los riesgos ambientales y permite un mejor control y protección de la adicta. No se han observado aumentos en la incidencia de defectos congénitos, aunque sí el típico síndrome de abstinencia neonatal que debe ser corregido relativamente seguros (aunque con los mismos condicionantes que los ya comentados) la morfina (Cloruro Mórfico Braun®, Morfina Serra®, MST Continus®, MST Unicontinus Oglos®, Sevredol®, Skenan®) y la petidina (Dolantina®) (Categoría B), evitando en lo posible los tratamientos prolongados y tomando precauciones si se usan durante el parto, ya que pueden provocar depresión respiratoria y efectos psicofisiológicos en el neonato.

La codeina como analgésico y antitusígeno también parece ser bastante segura, lo mismo que la oxicodona e hidromorfona. A pesar de lo comentado anteriormente, se han descrito diversos efectos de los opiáceos sobre el feto: maduración hepática y pulmonar prematuras, reducción de peso, hipermagnesemia e hiperprolactinemia y aumento de la mortalidad perinatal, que hay que tener en cuenta.

Analgésicos no opiáceos : tanto el paracetamol como el ácido acetilsalicílico son considerados como relativamente seguros durante el embarazo, siempre que sean empleados en dosis moderadas y de forma eventual. En periodos próximos al parto, es preferible el empleo de paracetamol a ácido acetilsalicílico, dado que este último tiene un efecto inhibidor de la síntesis de prostaglandinas mucho más intenso que el primero.

Las pirazolonas tienen actividad antipirética, analgésica y antiinflamatoria. Presentan los mismos riesgos teóricos que el resto de los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas: cierre prematuro del ductus arterioso, retraso del parto, oligohidrammios, hipertensión pulmonar primaria, etc. La oxifenbutazona tiene categoría C (D en últimas fases del embarazo), la fenilbutazona C y el metamizol, retirado en muchos países por el riesgo de agranulocitosis, no está catalogado.

Anestésicos locales: Dependiendo de la patología y de la zona de aplicación tópica hay que tener cuidado ya que pueden absorberse y afectar al feto, como en el caso del tratamiento de las hemorroides con compuestos de varios principios activos entre los que se encuentran anestésicos locales que pueden absorberse por vía rectal.

Antiepilépticos:: Las crisis epilépticas durante el embarazo ponen en peligro tanto a la madre como al feto. Por eso, hoy día está universalmente reconocido el tratamiento antiepiléptico durante el embarazo.

La mayoría de los fármacos antiepilépticos se asocian con un aumento de la incidencia de malformaciones en animales (categoría C), o en humanos (categoría D). Sin embargo, los riesgos asociados al tratamiento antiepiléptico son menores que los producidos por las crisis epilépticas en la mujer embarazada no tratada.

La carbamacepina se ha asociado a defectos del tubo neural en alrededor del 1% de los tratamientos. Estos defectos pueden detectarse en utero midiendo la a-fetoproteína y por ultrasonidos, por lo que se recomienda su realización. También se han descrito malformaciones similares al síndrome fetal de la hidantoina, aunque su prevalencia parece ser muy baja.

El ácido valproico también esta relacionado con un incremento en la incidencia de defectos del tubo neural. También ha sido implicado en muchas otras malformaciones, en retraso de crecimiento intrauterino, hepatotoxicidad fetal y síntomas de abstinencia neonatal.

La fenitoina puede producir el síndrome fetal de la hidantoina y los niños cuyas madres han sido expuestas durante el embarazo parecen presentar un menor coeficiente intelectual.

Los niños cuyas madres han sido tratadas con fenobarbital o primidona tienen un riesgo de 2 a 3 veces superior de sufrir malformaciones que la población normal. No se han descrito malformaciones específicas para estos fármacos.

Las succinimidas, utilizadas para el pequeño mal, siguen siendo los fármacos de elección, en este caso debido a su bajo, o inexistente, potencial teratogénico.

En general, para reducir los riesgos de malformaciones congénitas se recomienda monoterapia, cuando sea posible, control estricto de las crisis y suplementos de ácido fólico y vitamina K (parece haber cierta deficiencia, en la madre, hacia final del embarazo). Los fármacos recomendados son carbamacepina y benzodiacepinas.

  Antipsicóticos: Los datos disponibles son bastante contradictorios a la hora de valorar su uso durante el embarazo. Prácticamente todos tienen categoría C y no se recomienda su uso al final del embarazo por la posibilidad de producir ictericia, hiperreflexia y/o síntomas extrapiramidales neonatales. Las fenotiacinas pueden actuar como inductores enzimáticos en el hígado fetal.

El haloperidol (categoría C) se ha visto implicado en algunos casos aislados de focomelia.
El litio (Plenur) (categoría D) atraviesa la barrera placentaria y puede producir anomalía de Ebstein. También, con menor claridad se le ha implicado en la producción de hipotiroidismo, hemorragias, hipotonia muscular y cardiomegalia. Su uso sólo es aceptable en los dos últimos trimestres del embarazo, evitando la administración prolongada.

Ansiolíticos/hipnóticos: La mayoría, si no todas, de las benzodiacepinas están encuadradas en la categoría D, debido a que en general, y el diacepam en particular (Diazepam Elmu®, Diazepam Leo® Diazepam Normon®, Diazepam Prodes®, Sico Relax®, Stesolid®), han sido repetidamente relacionadas con diversos efectos teratogénicos como labio y paladar hendidos, hernia inguinal y alteraciones cardiovasculares, cuando se administraban en primer y segundo trimestre del embarazo. Las evaluaciones posteriores no han conseguido establecer una asociación causal.

En el último trimestre, el uso continuado de benzodiacepinas puede producir un síndrome de abstinencia neonatal o, si se utilizan dosis altas poco antes del parto, el «síndrome del bebé flaccido». Por estas razones se aconseja la utilización de benzodiacepinas de acción corta y durante periodos cortos de tiempo, aunque esto no confiere una seguridad total.
Tampoco se conocen perfectamente las acciones teratogénicas del zolpidem y zopiclona aunque tengan categoría B.

Los barbitúricos difunden fácilmente a través de la placenta acumulándose en el feto, por lo que están contraindicados (salvo el fenobarbital, cuando es empleado como antiepiléptico -Luminal ®-). La buspirona (Buspar®, Effiplen®) no ha sido asociada con efectos teratogénicos en animales (Categoría B), aunque su experiencia en el embarazo es muy limitada.

Antidepresivos: Hasta hace algunos años fueron ampliamente utilizados los antidepresivos tricíclicos. Tienen categoría C, aunque la mayoría de los efectos teratogénicos que se les han atribuido, no se han demostrado. Puede producirse un síndrome de abstinencia si el tratamiento materno ha sido prolongado y ha ocurrido al final de la gestación. También se han descrito efectos anticolinérgicos en el feto, como retención urinaria.

La maprolitina, aunque no es un tricíclico puro tiene categoría B.
Los inhibidores de la MAO, de los que la fenelcina es el representante más genuino, con categoría C, pueden producir reacciones hipertensivas en la madre, con consecuencias graves para ella misma y para el feto. Recientemente, se han comercializado inhibidores reversibles como la moclobemida, con menor riesgo hipertensivo, pero de la que se dispone de poca información en su utilización durante el embarazo y, por esta razón, se contraindica su uso en embarazadas.

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina están encuadrados en la categoría B, por lo que se consideran más seguros que los antidepresivos clásicos.

  Alcoholismo: el alcohol accede libremente al feto, el cual lo metaboliza de forma limitada, por lo que tiende a acumularse produciendo un síndrome fetal alcohólico, caracterizado por retraso del crecimiento pre y postnatal, microcefalia, fisuras palpebrales, mandíbula prominente, anomalías cardiacas y genitales. El uso de disulfiramo (Antabus®) está contraindicado por tratarse de un potente teratógeno (Categoría X). No hay estudios sobre el resto de los fármacos empleados para apoyar la abstinencia alcohólica (acamprosato -Campral®, Zulex®-, carbimida -Colme®-) y la naltrexona (Antaxone®, Celupan®, Revia®) se incluyen en la Categoría C.

Tabaquismo : el único efecto estadísticamente comprobado sobre el desarrollo fetal es un descenso medio de 200 g en el peso del recién nacido, aunque también hay una mayor tendencia a que el parto sea prematuro. La supresión del tabaquismo durante el embarazo anula por completo los efectos antes comentados. Está contraindicado el empleo de nicotina (chicles, parches, etc.) (Nicomax®, Nicorette® Nicotinell®, Nicotrol®) durante el embarazo, ya que una posible absorción masiva del alcaloide podría reducir intensamente la irrigación sanguínea fetal.

Tampoco el bupropión (Quomen®, Zyntabac®) debe emplearse durante el embarazo, ya que no hay datos sobre sus efectos sobre el feto aunque no parece afectar a la gestación ni al desarrollo peri y postnatal en animales de experimentación (Categoría B).

1.5.9.2. Aparato respiratorio

Rinológicos : hay que considerar el riesgo de absorción sistémica. En el caso de los simpaticomiméticos (fenilefrina -ADA®, Disneumon Pernasal®, Rin-up®-, nafazolina -Vasoconstrictor Pensa®-, oximetazolina -Corilisina Spray®, Ilvinax ®, Nasovalda®, Nebulicina adultos®, Nebulicina infantil®, Oximetazolina Edigen®, Respibien ®, Respir®, Rinocorin®, Utabon®-, tramazolina -Rhinospray®-, xilometazolina -Amidrin® Idasal®, Otrivin®, Otrivin Mentol®-, pseudoefedrina -Pseudoefedrina OTC Ibérica®-, etc.), podrían producir taquicardia fetal. Por ello, su uso debería ser muy conservador (una regla aceptada es una aplicación cada 8 h, durante un máximo de 3 días).

Antiasmáticos : generalmente se acepta el empleo de cromoglicato (Categoría B), así como el de algunos broncodilatadores beta-adrenérgicos (fenoterol, terbutalina, etc.), aunque estos últimos pueden producir taquicardia e hipoglucemia neonatal, normalmente leve y de forma transitoria. También se suele aceptar el empleo de aerosoles con corticosteroides (beclometasona, categoría A) o ipratropio. Aunque durante años se sospechó de la potencial toxicidad fetal de la teofilina, actualmente se acepta su uso en embarazadas, a pesar de la potencial taquicardia fetal que puede producir.

Antitusivos : se considera al dextrometorfano (Cinfatos®, Formulatus Vicks®, Frenatus®, Robitussin DM antitusivo®, Romilar®, Streptuss®, Tosfriol ®, Tusitinas®, Tusorama®, Tussidril®, Valdatos ®) como relativamente seguro en embarazadas, siendo el antitusivo de elección en este estado. El glicerol tiene categoría X

Antihistamínicos: ver el apartado de antieméticos.