COCAÍNA
La cocaína es una droga estimulante de gran poder adictivo. Se popularizó en las décadas de los ochenta y noventa pero su consumo se remonta a hace varios siglos (consumo de las hojas de la coca). Existen dos formas químicas, la sal de clorhidrato y los cristales de cocaína. La primera de las formas es la que se vende en la calle en forma de polvo y se puede consumir sola o mezclada con otras sustancias por vía oral, nasal, intravenosa o pulmonar. Los cristales de cocaína reciben el nombre común de “crack”, cuya vía de administración suele ser por aspiración de los vapores producidos en su combustión.
La cocaína ejerce sus efectos en una región muy profunda del cerebro denominada área ventral del tegumento (AVT). Las células nerviosas de este área forman el núcleo acumbens, región clave del cerebro en los procesos de gratificación. Estas células, ante una sensación placentera, liberan grandes cantidades de dopamina. La cocaína es capaz de bloquear la recaptación sináptica de la dopamina, consiguiendo que ésta se acumule en el espacio sináptico y generando las sensaciones eufóricas y placenteras al estimular sin interrupción los receptores dopaminérgicos de la neurona postsináptica.
Los efectos que la adicción cocaína previa al embarazo pueda producir sobre este o el futuro hijo son desconocidos, pero si existen estudios sobre el consumo de ésta sustancia durante el embarazo que lo relacionan con prematuridad y menor peso, estatura y circunferencia craneal al nacer. En los casos de mujeres consumidoras habituales de esta droga, se han descrito también anormalidades del cerebro, cráneo, cara, ojos, corazón, extremidades, intestinos, genitales y del tracto urinario del neonato. Los riesgos durante la gestación, especialmente los dos primeros trimestres, abarcan desde el aborto espontáneo hasta el desprendimiento placentario.
La cocaína atraviesa la barrera placentaria, produciendo efectos adversos en el desarrollo del feto. Se cree que el mecanismo de acción tiene que ver por la interacción de ésta droga con los transportadores monoamino-oxidasa. Dentro de estos efectos, se ha observado en las 8-10 primeras semanas posteriores al parto, irritabilidad, temblores, alteraciones visuales y del sueño. Algunos autores han atribuido esos síntomas al síndrome de abstinencia post-parto, al acompañarse en algunos casos de alteraciones gastrointestinales y convulsiones.
Hace ya tiempo, se dio en llamar “bebés crack” a los hijos de madres consumidoras de esta sustancia, vaticinándose graves complicaciones en el desarrollo funcional y cognitivo de estos niños. No ocurrió así, al menos no de forma tan catastrofista, pero si se han detectado carencias a más largo plazo en algunos aspectos del rendimiento cognitivo, del procesamiento de información y en la atención a sus tareas.
El consumo de cocaína también debe ser tenido en cuenta durante la lactancia, ya que se ha encontrado presente en la leche materna e incluso se han detectado casos de intoxicación tras la lactancia si la madre había consumido suficiente cantidad de cocaína.
OPIÁCEOS Y OPIOIDES
Los opiáceos son sustancias naturales derivadas del opio (adormidera o papaber somniferum), entre los que se encuentran la morfina, codeína, tebaína, papaverina y noscapina, que son utilizados como potentes analgésicos, antitusígenos y espasmolíticos. Aparte de su función principal como narcóticos, también son euforizantes, depresores del ritmo respiratorio y de la motilidad intestinal.
Los opioides son drogas sintéticas o semisintéticas basadas en los opiáceos con efecto sedante y analgésico, dentro de los cuales encontramos el fentanilo, propoxifeno, heroína, hidrocodona, metadona, hidromorfona, meperidina y oxicodona. De éste grupo, sin duda es la heroína la droga de abuso con efectos más graves sobre la madre y el feto.
Estas drogas actúan al acoplarse específicamente y con gran afinidad unas proteínas denominadas receptores opioides situados en las neuronas del sistema nervioso central (SNC) y en el tracto gastrointestinal. Existen tres tipos de receptores opioides: mu, delta y kappa, siendo el primer tipo el que controla la liberación de los neurotransmisores específicos para el dolor. Al adherirse a estos receptores desencadenan un efecto llamado actividad intrínseca, si son agonistas (morfina, heroína) o no producen efecto si son antagonistas (papaverina y noscapina). Los receptores opioides se localizan frecuentemente en la porción final del axón presináptico de la célula nerviosa y modulan la liberación de los neurotransmisores al inhibir la entrada en funcionamiento del potencial de acción, con lo que disminuye la cantidad de sustancia transmisora liberada, como ocurre en el caso de la liberación de la sustancia P en la transmisión del dolor.
El uso continuado de los opioides produce tolerancia, requiriendo progresivamente mayores dosis para producir los efectos antes señalados. A medida que se requiere mayor dosis, se genera mayor dependencia física y adicción, de manera que si se suspende la administración del opiáceo aparece el denominado síndrome de abstinencia: agitación, desasosiego, dolores musculares, insomnio, diarrea, vómito, hipertensión, hiperventilación, taquicardia, miosis, accesos repentinos de escalofríos con erizamiento de la piel y movimientos involuntarios de las piernas.
Opioides y embarazo.
Las sustancias de naturaleza opioide son muy liposolubles, de manera que alcanzan rápidamente el cerebro de la madre y tras rebasar la barrera placentaria, el del feto.
El consumo de opiáceos durante la gestación aumenta el riesgo de aborto espontáneo y partos prematuros, produce un retraso en el crecimiento fetal (bajo peso al nacer en el 50%), provoca síndrome de abstinencia del neonato (en el 42-68% de los hijos de consumidoras de heroína y en el 85% de las consumidoras de metadona, cursa con fiebre, temblores, convulsiones y llanto incesante), hiperbilirrubinemia, y se ha relacionado también con un aumento del riesgo de alteraciones conductuales, de aprendizaje y muerte súbita del lactante. Algunos estudios atribuyen cierto efecto teratogénico a estas drogas, pero no se conoce con exactitud su relación exacta, ya que las mujeres gestantes que consumen opiáceos de forma abusiva suelen presentar otros factores de riesgo asociados o bien consumen más de un tipo de sustancia con potenciales efectos teratógenos.
En el caso del abuso de opioides por adicción a la heroína, las gestantes tienen además mayores riesgos de contraer enfermedades infecto-contagiosas como la Hepatitis B o el VIH debido a la vía de administración, generalmente intravenosa o intramuscular.
El tratamiento sustitutivo con metadona en la gestante, no elimina todas las complicaciones de la heroína ni suprime el síndrome de abstinencia postnatal. Actualmente la buprenorfina se erige como el tratamiento sustitutivo candidato ideal en estas situaciones, ya que su deprivación produce menor cortejo sintomático de abstinencia y su efecto es más duradero. En el caso del síndrome postnatal, se atribuye su menor incidencia con el tratamiento de buprenorfina a que la placenta atrapa en su interior la droga debido a su gran liposolubilidad, transfiriendo menos de un 10% de la dosis administrada a la madre al feto.
TABAQUISMO
La adicción al tabaco supone con gran diferencia respecto a otras, una de las más frecuentes por su alto grado de aceptación social. En España, se estima que alrededor del 15% de la mortalidad total anual se debe a causas atribuibles al tabaco.
El patrón de consumo en los países desarrollados ha cambiado en los últimos años, registrándose un leve descenso en el consumo por parte de los varones, y un aumento moderado entre las mujeres, especialmente las más jóvenes y de clases sociales más bajas. La tendencia general es a la estabilización e incluso, según países, al descenso en este hábito principalmente debido a las campañas socio-sanitarias y las legislaciones restrictivas.
El componente activo primario de refuerzo que actúa sobre el cerebro es la nicotina. En cada cigarrillo se consume entre 1 y 2 mg de esta sustancia, que se distribuye con gran facilidad hasta alcanzar el cerebro cuando su administración es por inhalación del humo de combustión. En el caso de los fumadores que no aspiran el humo hasta el pulmón, la nicotina se absorbe a través de las membranas mucosas y su absorción es más lenta. Aparte de su estimulación cerebral, la nicotina también produce un aumento de la secreción de adrenalina a nivel suprarrenal, que eleva los niveles de glucosa y la presión arterial, junto con la frecuencia cardíaca y respiratoria.
El aumento en la adicción femenina, aunque leve, ha de ser tenido en cuenta, pues los mayores porcentajes de consumidoras de tabaco se encuentran centrados en la edad considerada fértil. El momento del embarazo supone una motivación especial para dejar de fumar. En general, se estima que alrededor del 25% de las mujeres fumadoras dejan de fumar completamente durante el embarazo con un rango según diferentes estudios entre el 2 y el 37%.
El poder adictivo de la nicotina radica en su capacidad para estimular los centros del placer a nivel cerebral (sistema de gratificación – liberación dopaminérgica, mecanismo similar al de otras drogas de abuso pero de menor intensidad). Algunos investigadores estimas que la nicotina no es la única sustancia adictiva del tabaco, ya que se han observado disminuciones importantes en los niveles de la enzima monoamino-oxidasa en sus tipos A y B, encargada del metabolismo de la dopamina. Este efecto no es atribuible a la nicotina, por lo que se piensa que debe existir otra sustancia responsable de este efecto, prolongando por lo tanto los niveles y actividad de la dopamina y con ello el efecto placentero. Otra de las sustancias relacionadas con la adicción es el acetaldehído, especialmente en los sujetos más jóvenes.
Efectos del tabaquismo sobre la gestación y el nacimiento.
El tabaco contiene más de 4.000 sustancias activas tóxicas, que aparte de afectar a la madre, son transmitidas al feto por vía placentaria.
Entre otro de los tóxicos, uno de los principales y más estudiados es el gas monóxido de carbono, que dificulta el aporte de oxígeno al feto y produce una reducción en el flujo sanguíneo placentario, con el consiguiente menor aporte de nutrientes esenciales para su desarrollo. También se atribuye cierto efecto de resistencia vascular placentaria producida por la nicotina. La nicotina se concentra en la sangre fetal, en el líquido amniótico y en la leche materna y se han hallado en algunos casos concentraciones superiores de la misma en la sangre fetal con respecto a las concentraciones maternas.
Desde que en 1957 Simpson describiera una significativa disminución del peso al nacer en los hijos de madres fumadoras, los estudios sobre los efectos nocivos del tabaquismo sobre el embarazo y la lactancia han dejado en evidencia la multitud de efectos perniciosos de éste hábito. Ya en 1987, Kramer realizó un meta-análisis por encargo de la Organización Mundial para la Salud (WHO), encontrando más de 120 estudios donde se mostraba desaconsejado el hábito tabáquico durante el embarazo por sus múltiples complicaciones y una clara relación dosis-dependiente. Se ha demostrado que el tabaquismo en el embarazo aumenta los riesgos de:
– Embarazos ectópicos y de aborto espontáneo (entre 4 y 6 veces mayor en mujeres fumadoras).
– Placenta previa y desprendimiento placentario.
– Prematuridad.
– Complicaciones perinatales
– Bajo peso del neonato: es con diferencia uno de los aspectos más estudiados. El riesgo relativo ha sido estimado entre un 2.4 y 4.0. El retraso en el crecimiento intrauterino se puede observar desde la semana 21, prolongándose durante toda la gestación. Si el hábito se abandona antes de las 16 semanas, el riesgo relativo se equipara al de las mujeres no fumadoras.
1. Muerte perinatal.
2. Muerte súbita del lactante. Este riesgo no solo aumenta por el tabaquismo en la gestación, sino por la inhalación del humo de forma pasiva en las primeras semanas de vida.
3. Deficiencias cognitivas.
4. Trastorno por deficiencia de atención e hiperactividad.
Tabaquismo y lactancia.
La mayoría de los tóxicos que contiene el tabaco, se excretan a través de la leche materna, produciendo un aumento en las probabilidades de padecer asma y otras alteraciones del aparato respiratorio como la tos nocturna. Se estima que los hijos de madres fumadoras durante la gestación, lactancia o por exposición pasiva, tienen un riesgo tres veces mayor de padecer alteraciones respiratorias.
Aún así, no hay datos concluyentes acerca del riesgo-beneficio de la lactancia natural en condiciones de tabaquismo materno, por lo que a pesar de este, se superponen el resto de efectos beneficiosos sobre el lactante.
Terapia sustitutiva de nicotina.
Los efectos de la terapia sustitutiva en el tratamiento de la adicción al tabaco, son menos nocivos durante la gestación y la lactancia debido principalmente a que esta terapia evita la exposición del monóxido de carbono y otras sustancias tóxicas. Se recomienda en casos de elevada adicción y suele mejorar la reducción y/o eliminación del hábito durante el embarazo.
Este tipo de terapia consiste en la administración de nicotina de forma transdérmica en parches o por vía oral a través de masticables. Se recomienda como apoyo la terapia psicológica conductual de cara a reducir el impacto de los aspectos sociales que potencian el hábito del tabaquismo. Otras presentaciones menos habituales son en forma de spray o aerosol. No existen evidencias de que la forma de presentación influya en su eficacia.
Aparte de los antidepresivos, también se han comercializado fármacos como el tartrato de vareniclina que bloquean la acción de la nicotina y palian el síndrome de abstinencia. Actualmente se sigue esta vía de investigación, en un intento por eliminar de la terapia sustitutiva la esencia de éste hábito, la nicotina.
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