Las interacciones de eliminación tienen lugar fundamentalmente en el riñón como órgano que tiene un papel fundamental en la eliminación de los fármacos y sus metabolitos.
A través de la filtración glomerular se elimina la fracción libre, por tanto los fármacos que reducen el flujo renal podrían disminuir esta eliminación. De todas formas este tipo de interacción no suele tener repercusiones clínicas.
Los riñones excretan los fármacos y sus metabolitos por 3 métodos:
– Filtración glomerular: las moléculas pequeñas pasan a través de la membrana pero los lípidos, proteínas y sustancias ligadas a proteínas quedan retenidas en sangre. Solo los fármacos no unidos a proteínas y sus metabolitos son filtrados al fluido tubular. También hay que tener en cuenta que una reducción del flujo sanguíneo renal puede disminuir la excrección de fármacos. La interacción más frecuente a este nivel, es la combinación con un fármaco nefrotóxico.
– Secrección activa tubular: muchos fármacos se eliminan por secrección tubular; la inhibición de la secrección tubular produce acumulación del fármaco en suero. La secrección de ácidos y bases requiere un transportador de la membrana celular, que son proteínas que tienen afinidad por un ión o un catión. El ejemplo más clásico en este sentido es el bloqueo que hace el probenecid a la secreción tubular de penicilina. Algunos fármacos bloquean la proteína P transportadora y también bloquean la secreción tubular de otros. Amiodarona, quinidina y verapamilo bloquean de esta forma la secreción tubular de digoxina incrementando de forma significativa su concentración plasmática que puede llega a limites tóxicos.
– Reabsorción pasiva tubular: las moléculas sin ionizar son reabsorbidas. El pH del fármaco y su pKa condicionará la proporción entre fármaco sin ionizar e ionizado. Con una orina ácida, los fármacos ácidos tienden a ser reabsorbidos mientras que los básicos se excretan por orina. Con una orina básica ocurre al revés. Los salicilatos incrementan su excrección al emplear antiácidos, disminuyendo su concentracción plasmática de un 70 a un 30%. También es útil acidificar o alcalinizar la orina cuando interesa incrementar la excrección urinaria de fármacos, en el caso de una intoxicación (barbitúricos y salicilatos). Hay fármacos que pueden bloquear indirectamente la eliminación de otros, como es el caso de los diuréticos que al inhibir la reabsorción de sodio favorecen la retención de litio.