Artritis psoriásica
La Artritis psoriásica es una enfermedad inflamatoria crónica y autoinmune de las articulaciones que puede desarrollarse en el 5-30% de los pacientes con psoriasis de la piel, la cual suele ser la primera en aparecer lo que le confiere unas características peculiares en cuanto a evolución y pronóstico. Puede asociarse a una serie de comorbilidades, sobre todo en las formas más graves, que justifican que en la actualidad se la considere más una enfermedad sistémica que una dermatosis limitada a la piel.
La Artritis psoriásica (AP) pertenece al grupo de espondiloartropatías seronegativas que se caracterizan por el compromiso del esqueleto axial y periférico, ausencia de factor reumatoide (FR) y la asociación al antígeno de histocompatibilidad HLA B27 (positivo en el 50% de los casos). También pertenecen a este grupo la espondilitis anquilosante, la artropatía enteropática, la artritis reactiva y la espondiloartropatía seronegativa no definida.
Cada vez existen más evidencias que nos hacen pensar que los pacientes con psoriasis, sobre todo en las formas más extensas, tiene un mayor riesgo de sufrir otras enfermedades sistémicas que incrementan, inclusive, el riesgo de mortalidad.
No es posible saber si una persona con psoriasis va a tener artritis. No existen análisis que permitan predecirlo. Sí es conocido que tienen más riesgo las personas con una psoriasis grave y con afectación importante de las uñas.
Solo en el 10-15% de los pacientes la AP constituye el primer síntoma. La afectación suele producirse a los 30-50 años de edad, de forma similar en ambos sexos.
Clínicamente los pacientes con AP presentan rigidez matutina, dolor, inflamación articular, dactilitis y onicodistrofia.
La gravedad no tiene relación con la extensión de la lesión de la piel. Evoluciona irregularmente a lo largo de la vida, alternándose inactividad con épocas de inflamación y dolor.
La forma de manifestarse es diferente en cada individuo, y se presenta como:
- Artritis oligoarticular asimétrica (47%): Es la forma más común y afecta a articulaciones interfalángicas proximales y distales (IFD/IFP) de manos y pies, rodillas, muñecas y tobillos.
- Artritis de las interfalángicas, predominantemente distal (10%) y con elevada incidencia de asociación con alteraciones de las uñas.
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- Poliartritis simétrica (25%), similar a la artritis reumatoide (AR), salvo por la negatividad del factor reumatoide y la ausencia de nódulos reumatoides. Puede ser periarticular; si existe edema generalizado causa la tumefacción del dedo entero o “dedo en salchicha”.
- Artritis mutilante, muy rara (3-5% de los casos), destructiva y deformante. Produce osteolisis extensas de manos y pies. Destruyen el hueso subyacente y ensanchan el espacio articular. Los extremos de los huesos pueden llegar a ser afilados, con erosión del hueso con el que se articulan produciendo la imagen de “copa y platillo” o “lápiz en copa”
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- Espondilitis, sacroileítis o ambas, con afectación axial en 20-40% de los pacientes con AP; puede haber espondilitis en ausencia de artritis periférica (similar a la Espondilitis Anquilosante (EA)).
Síntomas
Habitualmente es de inicio lento, produciéndose síntomas:
– Dérmicos: placas de piel enrojecida y bien delimitadas, cubiertas de escamas blanquecinas que se suelen distribuir de forma simétrica y bilateral, afectando a codos y rodillas. También son frecuentes las lesiones en el cuero cabelludo, pero puede afectar a toda la superficie cutánea. Las placas psoriásicas suelen producir pocos síntomas, salvo un discreto picor.
La enfermedad ungueal es mucho más frecuente en los pacientes con AP (hasta el 90%). Los cambios clínicos característicos son el pitting o punteado de la superficie de la lámina, la onicólisis o despegamiento de la lámina ungueal del lecho, la hiperqueratosis subungueal y el signo en mancha de aceite.
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– Articulares: comunes a cualquier tipo de artritis: dolor, calor, enrojecimiento, incapacidad de movilizar la articulación y, en ocasiones, deformidad de la misma. Cualquier articulación puede estar afectada.
Dos aspectos la diferencian del resto de artritis:
- La afectación articular suele ser asimétrica (si afecta a una rodilla, no tiene porque verse afectada la contraria).
- Se suele dar lesión en las articulaciones interfalángicas distales e inflamación conjunta de articulaciones y tendones de los dedos.
En muchos pacientes se superponen síntomas de las distintas formas. En ocasiones puede afectar a otras partes del cuerpo.
Otro síntoma predominante es el “dolor nocturno” que hace levantar al paciente tras haber dormido 4 ó 5 horas, o el “dolor punzante en el tórax” con la respiración profunda. Otra manifestación articular es la “rigidez al levantarse por la mañana” de más de media hora de duración. Es difícil abrir y cerrar las manos.
Existen síntomas generales y otras localizaciones:
- Afectación del estado general: En un brote inflamatorio es frecuente que se asocie cansancio, fatiga, e incluso fiebre si la inflamación de la articulación es muy aguda.
- Atrofia muscular: La debilidad muscular y la atrofia puede ocurrir debido a la incapacidad de movilizar la articulación inflamada, o bien ser secundaria a medicaciones o al mal estado general y al cansancio.
Las situaciones de estrés y ansiedad empeoran la sintomatología de la psoriasis y a veces se relaciona el primer brote de artritis con un impacto psicológico severo.
Se ha teorizado que, como ocurre también en el lupus eritematoso sistémico o la artritis reumatoide, la inflamación crónica presente en la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa y la psoriasis puede jugar un papel en la promoción del daño coronario.
HALLAZGOS RADIOLOGICOS Y SINTOMAS
Manos
Las articulaciones de las manos son las que se afectan con más frecuencia. Los hallazgos radiológicos típicos son los siguientes:
- Tumefacción de partes blandas. Si existe edema generalizado causa tumefacción del dedo entero o “dedo en salchicha”.
- Mineralización. El grado de mineralización se valora observando la diáfisis del segundo y tercer dedo.
- Disminución del espacio articular. La AP afecta clásicamente de forma bilateral y asimétrica a las articulaciones IFD e IFP, con preservación relativa de las articulaciones metacarpofalángicas (MCF) y respetando algunos dedos. Puede aparecer afectación extensa de la MCF y de la muñeca.
- Erosiones. Se distinguen dos tipos:
- agresivas, activas y sin bordes esclerosos ni evidencia de hueso reparativo,
- no agresivas, suelen estar bien definidas por un fino borde escleroso, que indica que ha habido reparación o que la enfermedad está en remisión. Las erosiones ocurren en los márgenes de la articulación en fases iniciales y se asemejan a “orejas de ratón” y son diferentes de la erosión central (“en gaviota”) de la osteoartrosis.
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Con el tiempo progresan y afectan al área central. Si son extensas, destruyen el hueso subyacente y ensanchan el espacio articular. Los extremos de los huesos pueden llegar a ser afilados, con erosión del hueso con el que se articulan y produciendo la imagen de “copa y platillo” o “lápiz en copa”. Puede existir reabsorción de los penachos falángicos distales, casi siempre acompañada de lesiones ungueales graves.
- Proliferación ósea. Es una característica importante de la AP. Son excrecencias irregulares de aspecto algodonoso y pueden llegar a ser hueso bien definido.
Pies
Destrucción extensa de la articulación interfalángica (IF) del 1º dedo.
La afectación de las articulaciones MTF es más común que en las MCF, y se acompaña de alteración de las IFD e IFP.
Es frecuente la erosión y proliferación ósea en el calcáneo con inflamación de la “inserción del tendón de Aquiles” se crean espolones irregulares y mal definidos que cursan con dolor en los talones al levantarse y dar los primeros pasos.
Otras articulaciones
La afectación del hombro, el codo, la rodilla y el tobillo es bilateral y asimétrica, con cambios erosivos y proliferación de hueso adyacente con pérdida uniforme del cartílago. Es poco frecuente la afectación de las caderas.
Se observa proliferación ósea en la inserción del manguito de los rotadores, el ligamento córaco-clavicular, el tendón rotuliano, las tuberosidades isquiáticas y los trocánteres femorales.
Articulaciones sacroilíacas
Aparece en 30-50% de pacientes, de forma bilateral y asimétrica en la mayoría de los casos.
Comienza afectando el lado iliaco de la articulación sinovial. Cuando las erosiones aumentan y afectan al lado sacro, aparece la proliferación ósea, más extensa que en la espondilitis anquilosante (EA). Se osifican los ligamentos entre el sacro e iliaco. Se pueden osificar otras inserciones tendinosas, como la cresta iliaca, los trocánteres femorales y las tuberosidades isquiáticas.
Columna vertebral
Puede haber espondilitis aislada o asociada a la sacroileítis. En la columna lumbar y torácica la proliferación ósea de distribución asimétrica es habitual y produce una osificación paravertebral que permite distinguir la AP de los sindesmofitos de la EA.
En la columna cervical se aprecia estrechamiento, erosión y proliferación ósea extensa de las articulaciones interapofisarias. Existe proliferación ósea de la superficie anterior de la columna y subluxación atloaxoidea similar a la de la AR.
Diagnóstico diferencial
La diferencia fundamental entre la AR y la AP es la presencia de proliferación del hueso. Generalmente la afectación de la AP es bilateral y asimétrica, a diferencia de la AR, que típicamente es bilateral y simétrica.
En pacientes con afectación grave de las articulaciones MCF y de la muñeca deben usarse otros criterios para distinguir estos cambios de la AR.
Existe a menudo afectación extensa de las articulaciones IFD y/o presencia de proliferación ósea.
La distribución de la AP en la mano también es diferente de la AR, porque pueden estar afectados dos o tres radios y se preserva el resto, mientras que en la AR todas las articulaciones MCF e IFP están afectadas uniformemente.
Evolución y tratamiento
La mayoría de los enfermos tiene buena evolución. Una pequeña proporción necesita tratamiento continuado y son muy pocos los que padecerán deformaciones articulares que limiten alguna de sus funciones.
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El tratamiento varía según el nivel de dolor e incluye, educación del paciente, ayudas a la vida diaria, fisioterapia y terapia ocupacional.
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El tratamiento farmacológico con AINEs se emplea para reducir el dolor y la inflamación. Las inyecciones intraarticulares de esteroides pueden ser útiles en algunas situaciones. La utilización de glucocorticoides sistémicos debe ser restringida, porque se puede inducir una reactivación de la enfermedad cutánea al reducir las dosis.
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Los fármacos moduladores de la enfermedad se emplean cuando la artritis no se controla con AINE. Actúan lentamente, y en ocasiones su eficacia no es evidente hasta pasados 3-4 meses.
Entre estos fármacos se encuentran el metotrexato, la sulfasalazina, la leflunomida, las sales de oro, la azatioprina y la ciclosporina.
Recientemente han aparecido tratamientos biológicos como adalimumab, etanercept e infliximab, con un mecanismo de acción doble. Por una parte disminuye el efecto del factor de necrosis tumoral, un mediador clave en la inflamación articular. Y por induce la apoptosis de linfocitos que se encuentran anormalmente activados. Todos ellos han recibido la indicación oficial para su uso en la AP.
La cirugía generalmente no es necesaria, pero una articulación dañada puede ser sustituida por una articulación artificial o prótesis.
Tratamiento ortésico
Cuando una articulación está inflamada requiere reposo. El reposo alivia el dolor y ayuda a bajar la inflamación. En ocasiones se colocan ortesis para inmovilizar la articulación y lograr un reposo absoluto, lo que alivia considerablemente el dolor, pero provoca una importantísima atrofia muscular que será de lenta y difícil recuperación.
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Otra medida física para el alivio sintomático, es la crioterapia, durante 10´ sobre la articulación. Aplicar hielo o bolsas térmicas pueden aliviar el dolor con relativa rapidez. La electroterapia (microondas, ultrasonidos, láser…), el masaje y la quiropraxia o la osteopatia no son eficaces, pudiendo empeorar incluso la sintomatología articular.
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Pueden ser útiles para aliviar la contractura muscular que generalmente se asocia a la artritis; aún así se desaconsejan por el riesgo de daño articular irrecuperable que puede provocar la movilización brusca de una articulación dañada.
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El zapato terapéutico es primordial para el tratamiento de esta enfermedad, por su capacidad para alojar a los “dedos en salchicha” y a las uñas enfermas y engrosadas.
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Las plantillas ortopédicas fabricadas a medida para cada pie y al momento evolutivo de la afección, buscan una redistribución de las cargas, desde las zonas de hiperapoyo subcapital hacia las cabezas metatarsales más descargadas, con lo cual la carga que soporta el metatarso en su conjunto no varía, sino que se redistribuye.
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El calzado terapéutico está destinado, junto con las plantillas ortopédicas, al pie con trastornos patológicos y por lo tanto es un elemento curativo de la terapéutica médica.
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La combinación de diferentes materiales biomecánicos en la misma superficie de las plantillas ortopédicas, produce una acción positiva e inmediata sobre el pie del paciente. El tratamiento ortopédico debe ser individualizado y tiene por objeto suprimir o al menos aliviar el dolor, retrasar la progresión de la enfermedad, restablecer la funcionalidad articular y mejorar la calidad de vida del paciente.
Vivir con AP
Muchas personas con artritis desarrollan rigidez en las articulaciones y debilidad muscular por falta de uso. El ejercicio adecuado es muy importante para mejorar la salud general y mantener las articulaciones flexibles. Esto puede ser bastante simple.
Caminar es una excelente manera de ejercitarse. Un soporte para caminar o plantillas ortopédicas ayudarán a evitar presión innecesaria sobre pies, tobillos o rodillas afectados por la artritis. Una bicicleta estacionaria es otra buena opción, como también el yoga y los ejercicios de estiramiento que pueden ayudar con la relajación.
Algunas personas con artritis hallan más fácil moverse en el agua. En ese caso, la natación o caminar en la piscina permiten hacer actividad sin ejercer presión en las articulaciones.
Muchas personas con artritis psoriásica también se benefician con terapia física y ocupacional para fortalecer los músculos, proteger las articulaciones de mayores daños y aumentar la flexibilidad.