Afecta a un 5% de la población. Estos pacientes presentan un rasgo en común que es la cronicidad. Se considera cefalea crónica la que se presenta 15 días durante un período de 6 meses. Existen 3 tipos de CCD:
– Migraña transformada (M.T.): se presenta en pacientes con antecedentes de migraña, en las que el dolor se hace cada vez más frecuente y menos intenso.
– Cefalea de tensión crónica (C.T.C.): surge en pacientes con antecedentes de cefalea de tensión episódica (C.T.), y cuya frecuencia va aumentando progresivamente
– Cefalea crónica de inicio reciente (C.C.I.R.): el paciente no presenta historia de cefalea y de una forma más o menos brusca se manifiesta una cefalea crónica desde el inicio.
Clasificación de la cefalea crónica diaria
1. Migraña transformada (MT).
- Con abuso de analgésicos.
- Sin abuso de analgésicos.
2. Cefalea de tensión crónica (CTC).
- Con abuso de analgésicos.
- Sin abuso de analgésicos.
3. Cefalea crónica de inicio resistente (CCIR).
- Con abuso de analgésicos.
- Sin abuso de analgésicos.
- Sin abuso de analgésicos.
4. Cefalea hemicránea continua (HC).
- Con abuso de analgésicos.
- Sin abuso de analgésicos.
La ergotamina, los analgésicos narcóticos e incluso el sumatriptán son fármacos muy usados en el tratamiento agudo de la cefalea, sin embargo su uso crónico puede originar una CCD.
Para considerar a un fármaco responsable de cefalea, deben cumplirse los siguientes criterios:
a) Utilizarlo diariamente durante un período igual o mayor a 3 meses.
b) Usar una dosis mínima.
c) La cefalea debe ser crónica (15 días o más cada mes).
d) La cefalea debe desaparecer al mes de suspender el fármaco.
En el caso de la ergotamina, la ingesta mínima es de 2 mg/v.o. o de 1 mg/v.rectal día y para los demás analgésicos una dosis mensual de 50 g. Aspirina o equivalente. Es bien conocido que se pueden producir cefaleas con dosis inferiores.
Se han propuesto unos nuevos criterios de clasificación que incluyen la presencia de al menos uno de los siguientes durante al menos un mes:
a) Uso de analgésicos simples (> 1.000 mg AAS/paracetamol) > 5 días/semana.
b) Combinación de analgésicos múltiples (con cafeina, barbitúricos, > 3 comp./día) > 3 días semana.
c) Narcóticos (> 1 comp./día) > 2 días/semana.
d) Ergotamina (1 mg v.o. ó 0,5 vía rectal) > 2 días semana.
Los factores que determinan la evolución de una cefalea episódica en una crónica son múltiples. Pueden estar influidos por factores psicológicos o por el estrés, pero el factor más constante es el abuso en el consumo de analgésicos. La edad media de presentación está entre los 40 y 45 años, con una historia previa de cefalea de 20 a 25 años y un período previo de abuso de 7-10 años. Afecta al sexo femenino (5/1). La descripción del cuadro para la ergotamina es la de: presión constante, sorda, occipital que puede irradiarse anteriormente en forma de casco. Habitualmente poco incapacitante y moderada, salvo uno o varios días al mes en los que presenta un carácter migrañoso y se hace pulsátil, intensa e incapacitante. A veces se asocia a transtornos del sueño, astenia, dificultad para concentrarse, irritabilidad o alteraciones leves de la memoria.
En más del 50% de los casos el dolor se presenta de madrugada y dura de 10-12 h/día. Pueden presentarse otros síntomas por la toma crónica de analgésicos: nefropatía, trastornos gastrointestinales y cardiovasculares o alteraciones hematológicas y dermatológicas.
Los fármacos más utilizados son: cafeina, pirazolonas, barbitúricos, ergotamina, AAS, derivados del paraaminofenol, indometacina, codeina, fenotiacinas, opiáceos, espasmolíticos y antihistamínicos.
Tratamiento
Recomendaciones generales:
- Educación y eliminación del uso diario del medicamento.
- Discontinuidad del abuso de analgésicos o ergóticos:
- Eliminación del uso diario del medicamento. La supresión origina una cefalea de rebote grave, acompañada de nauseas, vómitos, ansiedad y otros síntomas menos habituales tales como taquicardia, temblor, calambres, diarrea y dolor abdominal.
- La supresión de analgésicos-ergóticos es conveniente que se realice de forma brusca, salvo en el caso de abuso de barbitúricos o tranquilizantes. Si esto falla se recurrirá al ingreso hospitalario.
Tratamiento farmacológico del síndrome de abstinencia
Los síntomas más frecuentes tras la supresión son: náuseas, cefalea y vómitos. Para prevenir su presentación se usa un AINE por vía rectal u oral, siendo el más utilizado el naproxeno (500 mg/8 h) y otros como el Ketoprofeno (50 mg/8 h). Si existen síntomas de ansiedad, se recomienda usar un neuroléptico como el Tiapride o la Levopromacina y excepcionalmente benzodiacepinas. La presentación de náuseas o vómitos hace necesario el uso de antieméticos, caso de clorpromacina o domperidona.
En caso de presentarse una cefalea, si se trata de una migraña transformada, el fármaco más utilizado es el Sumatriptan, 6 mg por vía subcutánea, y si la primera dosis es efectiva, pero reaparece el dolor, se puede repetir una segunda dosis, sin sobrepasar los 12 mg en 24 horas. En la administración oral se aconseja una primera dosis de 50 mg. Si a las 2 horas la crisis no ha mejorado, se administrará una 2ª toma de 50-100 mg, hasta una dosis máxima de 300 mg en 24 horas. Si se han consumido derivados ergóticos habrá que esperar 24 horas.
Tratamiento profiláctico
En muchos casos es recomendable la toma de antidepresivos que ayudan a controlar el síndrome de abstinencia. Los tricíclicos son los más utilizados, sobre todo la Amitriptilina (50-75 mg/día). El Naproxeno se puede emplear como preventivo.
Una vez resuelto el problema del abuso de analgésicos, nos planteamos el tratamiento preventivo de la cefalea. Si se trata de una migraña usamos bloquedores beta (propanolol, nadolol), o antagonistas del cálcio (flunarizina, nicardipina) durante un período de 4-6 meses. En pacientes con cefalea de tensión son recomendables los antidepresivos. Hay otra serie de fármacos como el Valproato, que son útiles en el tratamiento de la migraña. En otros casos se emplea Lamotrigina, Gabapentina o Litio.
Tratamiento no farmacológico
El no consumo de tabaco, cafeina y otrasmedidas dietéticas ayudan a mejorar la CCD.