Migraña y Cefalea tipo Tensión
Existen 2 grupos: cefaleas primarias y secundarias. En las primarias el dolor de cabeza surge sin una dolencia concreta, la cefalea pierde el carácter de síntoma y adquiere el rango de enfermedad. Dentro de este punto, la migraña y la cefalea de tipo tensional son las que alcanzan mayor prevalencia ( 75% de los casos que se consultan por cefalea).
C.1.2.1 MIGRAÑA
Incidencia familiar, recurrente con crisis altamente invalidantes*, de intensidad entre moderada y severa. Durante las crisis aparece dolor de carácter pulsátil y de distribución hemicraneal, palidez facial, inapetencia, nauseas, vómitos e incluso diarreas. Además existe fotofobia, sonofobia, osnofobia e incluso dolor desencadenado con la simple presión en determinadas zonas de localización craneo-facial. Es habitual la irritabilidad, apatía, ansiedad e incluso depresión.
(*) La Migraña ocupa el puesto nº19 en el ranking de enfermedades causantes de «años de vida perdidos por discapacidad» de la OMS (el nº 12 en el caso de las mujeres).
Las crisis son autolimitadas en el tiempo, y aunque su duración es variable (4-72 h) no suelen prolongarse más de tres días. Se agrava con la actividad física y con el traqueteo de la cabeza.
Su prevalencia es muy elevada. Muy frecuente en la mujer (3:1). Puede iniciarse a lo largo de toda la vida y remite con la edad. Un 85% de los migrañosos desarrollan su enfermedad antes de los 30 años. La edad media de inicio se sitúa entre los 17-19 años.
Clasificación de la migraña
1.- Migraña sin aura
2.- Migraña con aura
a.- Migraña con aura típica
b.- Migraña con aura prolongada
c.- Migraña hemipléjica familiar
d.- Migraña basilar
e- Aura migrañosa sin cefalea
f.- Migraña con aura de inicio aguda
3.- Síndromes periódicos de la infancia precursores de la migraña
4.- Migraña retiniana
5.- Migraña probable
6.- Complicaciones de la migraña
1.- Migraña sin aura. Criterios diagnósticos
A. Al menos 5 ataques que cumplan criterios B-D.
B. Ataques de cefalea de 4-72 h de duración (sin tratamiento o si éste no es efectivo).
C. La cefalea tiene al menos 2 de estas características:
1. Unilateral.
2. Pulsátil.
3. Intensidad moderada o grave.
4. Agravada por actividad física habitual (v. gr.andar o subir escaleras) o que motiva evitar esta actividad.
D. Acompañada de al menos uno de los siguientes síntomas:
1. Náuseas con o sin vómitos.
2. Fotofobia y fonofobia.
E. No atribuible a otro trastorno (diagnóstico de exclusión, en la mayoría de ocasiones por la anamnesis y la exploración física, en algunos casos tras la realización de pruebas complementarias).
Comentarios:
– Si se cumplen los criterios anteriores a excepción de uno de A, B, C o D: Migraña Probable.
– Si el paciente se duerme y despierta sin cefalea, la duración comprende hasta el momento de despertarse.
– En niños pequeños, la presencia de fotofobia y fonofobia puede deducirse de su comportamiento.
– Se ha propuesto un criterio D alternativo, aún no suficientemente validado, consistente en al menos dos de: 1. Náusea. 2. Vómitos. 3. Fotofobia. 4. Fonofobia. 5. Osmofobia.
2.- Migraña con aura. Criterios diagnósticos.
A. Al menos 2 ataques que cumplan el criterio B.
B. Presencia de Aura. El Aura migrañosa está constituída por síntomas de déficit neurológico que cumplen los criterios B y C de alguno de las 6 subformas reconocidas (1.2.1. a 1.2.6.).
C. No atribuibles a otro trastorno (diagnóstico de exclusión).
Subformas:
1.2.1. Aura típica con cefalea migrañosa.
1.2.2. Aura típica con cefalea no migrañosa.
1.2.3. Aura típica sin cefalea.
1.2.4. Migraña hemipléjica familiar.
1.2.5. Migraña hemipléjica esporádica.
1.2.6. Migraña de tipo basilar.
La frecuencia de presentación de los ataques es muy diversa. El 45% de los migrañosos presentan 1 ó 2 crisis al mes, un 30% entre 3 y 4 y un 25% registra más de 4.
Algunos pacientes con migraña, tanto sin aura como con aura, sufren, entre pocas horas y un día o dos antes del ataque, síntomas premonitorios (evitar los términos prodrómicos o anunciantes) consistentes en hiper/hipoactividad, cansancio, depresión, dificultades de concentración, rigidez cervical, hipersensibilidad a luz o ruidos, náuseas, visión borrosa, bostezos frecuentes, palidez cutánea o apetencia por determinados alimentos.
La mayoría de los migrañosos relacionan sus crisis con determinadas situaciones, diversas y no compartidas por todos los pacientes. Se incluyen ámbitos tan diversos como el hormonal, dietético, atmosférico, psíquico, etc.
El mecanismo de la migraña no ha sido bien definido, pero se reconocen varios factores desencadenantes, entre ellos los estrógenos cíclicos, que pueden explicar la frecuencia 3 veces mayor en mujeres. Su evidencia se basa en varios puntos:
· Durante la pubertad la migraña se hace mucho más prevalente en el sexo femenino que en el masculino.
· Es muy difícil de controlar en el período premenopáusico.
· Los anticonceptivos orales y los tratamientos estrogénicos sustitutivos generalmente empeoran la migraña.
Otro de los factores precipitantes es el estrés, lo reconocen la mayoría de los pacientes (60-80%). El paciente una vez normalizada la situación de conflicto, presenta una relajación o pasividad, este hecho puede generar que la migraña adquiera el perfil de cefalea de fin de semana.
La mayoría de personas, cuando rompen su ritmo de sueño, ya sea por defecto o por exceso, presentan al despertar una cefalea moderada que suele ceder al iniciar la actividad. En el migrañoso esta cefalea puede evolucionar al pleno desarrollo de la crisis.
La situación de ayuno prolongado puede dar lugar a la crisis (en el niño se detecta por este motivo en un 30% de los casos).
Durante la crisis de la migraña la actividad física produce una agravación sintomática, pero también esta puede ser el factor que desencadena la crisis. Cuando con el esfuerzo surge la cefalea, es obligatoria una investigación minuciosa.
La dieta puede provocar también ataques de migraña (derivados del cacao, y de la leche, frutos secos y cítricos). Dentro de los factores dietéticos el alcohol (30-35% de los pacientes) merece una consideración especial (posee acción vasodilatadora y una actividad intestinal facilitando la absorción de determinados productos con capacidad de producir migraña).
Aura típica: definición (B+C)
B. Aura consistente en al menos uno de (pueden combinarse en un mismo ataque):
1. Síntomas visuales completamente reversibles, que pueden ser tanto positivos (luces parpadeantes, manchas, líneas y otros) como negativos (v.gr., hemianopsia, pérdida de visión).
2. Síntomas sensitivos reversibles, tanto positivos como negativos.
3. Trastorno del lenguaje completamente reversible.
+
C. Al menos dos de:
1. Síntomas visuales homónimos y/o síntomas sensitivos unilaterales.
2. El síntoma del aura se desarrolla de forma gradual en 5 minutos o más; si son varios, se suceden unos a otros a lo largo de 5 min. o más (la secuencia habitual es inicialmente síntomas visuales, después sensitivos y finalmente trastorno del lenguaje).
3. Los síntomas duran menos de 1 hora (para cada síntoma considerado aisladamente).
1.2.4. y 1.2.5. Migraña hemipléjica: El aura incluye debilidad motora unilateral. Con frecuencia se asocia a otros síntomas deficitarios (antes descritos).
1.2.4. Familiar (MHF): al menos un familiar de 1º ó 2º grado con este trastorno. En un 50% de los casos existe una canalopatía por alteración genética en el cromosoma 19; más rara vez en el 1 ó el 2.
1.2.5. Esporádica: sin antecedentes en los familiares de 1º ó 2º grado.
1.2.6. Migraña de tipo Basilar: síntomas claramente indicativos de disfunción del tronco encefálico y/o de ambos hemisferios a la vez, sin incluir debilidad motora :
1. Disartria. 2. Vértigo. 3. Tinnitus. 4. Hipoacusia. 5. Diplopía. 6. Síntomas visuales simultáneamente en campos temporales y nasales de ambos ojos. 7. Ataxia. 8. Disminución del nivel de conciencia. 9. Parestesias bilaterales.
La Migraña de tipo Basilar es más frecuente en adultos jóvenes. Muchos de los pacientes tienen además ataques de migraña con aura típica. El 60% de pacientes con MHF tienen además Migraña de tipo Basilar asociada.
Muchos de los síntomas de la Migraña de tipo Basilar aparecen también durante las crisis de ansiedad o de hiperventilación, con las que puede confundirse.
3.- Síndromes periódicos de la infancia precursores de la migraña: se incluyen:
1.3.1. Vómitos cíclicos.
1.3.2. Migraña abdominal
1.3.3. Vértigo paroxístico benigno de la infancia. (Véase Cefaleas en la Infancia).
4.- Migraña retiniana
Al menos 2 ataques de trastorno visual monocular transitorio (fosfenos, escotoma o ceguera) asociado a cefalea migrañosa. Se han descrito casos sin cefalea (en general, el/la paciente tiene otros con cefalea característica). Siempre deben descartarse otras causas de amaurosis monocular transitoria. (No hay que confundir esta migraña con la situación frecuente de que los pacientes con aura visual típica, caracterizada por síntomas visuales homónimos en un hemicampo, refieran que los síntomas ocurren en el ojo que coincide con el hemicampo realmente afectado).
5.- Migraña probable
6.- Complicaciones de la migraña:
– Estatus migrañoso: Ataque de Migraña sin aura incapacitante de más de 72 horas de duración (sin contar horas de sueño ni períodos breves de ausencia de dolor por medicación). Si el ataque dura más de 72 horas pero no es incapacitante: Migraña sin Aura Probable.
– Infarto migrañoso: síntomas de aura en un paciente diagnosticado de Migraña con Aura, idénticos a los presentados con anterioridad, pero que duran > 1 hora y se asocian a infarto en territorio apropiado en prueba de neuroimagen.
Existen pruebas de que la Migraña es factor de riesgo vascular por sí solo en mujeres de menos de 45 años.
– Aura persistente sin infarto: aura que dura más de 1 semana, sin que se encuentre un infarto en pruebas de neuroimagen (ocasionalmente pueden durar meses e incluso años; a veces mejoran con acetazolamida o valproato).
– Crisis epiléptica desencadenada por migraña (o migralepsia): En paciente con antecedente de Migraña con Aura se produce una crisis epiléptica en la hora siguiente al aura, sin otra causa que la explique. Cefaleas similares a las migrañosas son también frecuentes en los períodos poscríticos.
C.1.2.2- CEFALEA TENSIONAL
Es la cefalea más común, dura entre 30 minutos y 7 días. El 90% de las mujeres y 80% de los varones dicen haber padecido en alguna ocasión una sensación de dolor con localización cefálica y opresiva, sorda y constante de distribución bilateral, como una banda compresiva que rodea la cabeza.
Los criterios para su diagnóstico se basan en la ausencia de síntomas propios de la migraña. Los rasgos diferenciales entre la migraña y la cefalea de tipo tensión son en su mayoría cuantitativos.
En esta última el dolor es pulsatil y opresivo, suele ser más holocraneal, menos invalidante y la hipersensibilidad a los estímulos sensitivos más infrecuente. No se agrava con el ejercicio y hay ausencia de vómito (aunque en la forma crónica pueden existir náuseas), no se asocia con fonofobia, fotofobia ni sensibilidad a ciertos olores.
Pero en la cefalea tensional se describe como una sensación de presión cefálica, bilateral, comparable a llevar puesto un casco o una banda alrededor de la cabeza, que puede extenderse a la nuca e incluso al cuello y los hombros, es de carácter sordo y se presenta sin desencadenantes aparentes o tras muy variadas circunstancias: con frecuencia se asocia a fatiga, reducción de las horas de sueño o circunstancias vitales estresantes, en general de índole económica, sociolaboral, familiar o psicológica, o bien acompaña a cuadros de ansiedad o depresión. Pero no siempre se ajusta a dicha descripción, en no pocas ocasiones por una anamnesis incompleta o difícil de obtener o por la coexistencia de otras condiciones que se reconocen como causa de cefalea, a veces indistinguible de ésta.
El problema lo genera la coexixtencia en el mismo individuo de las dos entidades, hecho que se produce con frecuecia. En su aparición pueden influir los trastornos afectivos, alteraciones del sueño y los estados de ansiedad.
La cefalea tipo tensión crónica es evolutiva y se caracteriza por la presencia de dolor de cabeza de más de 15 días y un período superior a los 6 meses, entra más en el concepto de dolor crónico cuyo diagnóstico diferencial se presenta con cefalea crónica contínua, la cual resulta de la propia evolución degradativa de una cefalea de tensión crónica, facilitada por el abuso de analgésicos.
La cefalea de tensión crónica tiene una proximidad etiopatogénica con la fibromialgia, trastorno crónico caracterizado por una contractura muscular generalizada y dolor que tiene mayor prevalencia en mujeres (90%) y se acompaña de trastorno del sueño (75%), sensación de agarrotamiento matinal (77%), ansiedad (48%), depresión (31,5%), fatiga (81%), y cefalea tipo tensión (52,8%). La presencia de estos dos últimos nos aproximan a la fibromialgia (reumatólogo) con la cefalea de tensión (neurólogo) y el denominado síndrome de fatiga crónica (psiquiatra).
En la forma episódica, cuando el desencadenante está bien identificado y la intensidad es leve, hay que evitar el desencadenante y si no es así, o bien la intensidad es moderada, se puede recurrir a la administración de un analgésico símple, solo o asociado a un ansiolítico. También están indicados los AINES. En aquellos casos en los que la cefalea es frecuente y se intuya una elevada posibilidad de caer en el abuso de analgésicos, es conveniente evitar el uso de opiaceos e informar al paciente del riesgo que conlleva.
Caven otras medidas farmacológicas que pasan por los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la recaptación de la Serotonina. También están indicados los ansiolíticos y los relajantes musculares.
Criterios diagnósticos de las cefaleas de tensión
1.- Cefalea de tensión periódica.
A) Al menos 10 episodios que cumplan los criterios B-D. Números días con cefalea inferior a 180 al año (menos de 15 al mes).
B) Duración de 30 minutos a 7 días.
C) El dolor ha de tener al menos 2 de las siguientes características:
– Cualidad progresiva.
– Intensidad leve o moderada.
– Localización bilateral.
– No se agrava al subir escaleras o con la actividad rutinaria.
D) Ha de cumplir las 2 características siguientes:
– Ausencia de náuseas y vómitos.
-Foto o sonofobia (o ninguna de las dos).
2.- Cefalea de tensión episódica asociada a alteraciones de los músculos pericraneales.
3.- Cefalea de tensión episódica no asociada a alteraciones de los músculos pericraneales.
4.- Cefalea de tensión crónica.
A) Frecuencia media de cefalea igual o mayor a 15 días/mes durante 6 meses o más cumpliendo los criterios B-D.
B) El dolor ha de tener al menos 2 de las siguientes características:
– Opresiva.
-Intensidad media o moderada.
– Localización bilateral.
– No se agrava al subir escaleras o con actividad física rutinaria.
C) Debe cumplir las siguientes características:
– Ausencia de vómitos.
-Solo una de las siguientes: náuseas, foto o sonofobia.
5.- Cefalea de tensión crónica asociada a alteración de músculos pericraneales.
a) Cumple los criterios de cefalea de tensión crónica.
Se explora mediante palpación manual, realizando movimientos rotatorios mientras se presiona firmemente con dos dedos (2º y 3º) sobre los músculos frontales, temporales, maseteros, pterigoideos, esternocleidomastoideos, esplenios y trapecios. Se puntúa de 0-3 en cada punto y se suma para obtener una puntuación total. Esta maniobra exploratoria añade valor y credibilidad a las explicaciones que se dan al paciente sobre la naturaleza de su trastorno.
6.-Cefalea de tensión crónica no asociada a alteraciones de músculos pericraneales.
a) Cumple los criterios de cefalea de tensión crónica.