La estenosis vertebral es un estrechamiento estructural en la zona lumbar del conducto vertebral (o raquídeo), que discurre por el centro de la columna vertebral y que contiene la médula espinal, disminuyendo el espacio disponible para la médula y la raíz espinal.
Es una causa frecuente de dolor lumbar en personas mayores. También se puede producir en personas de mediana edad que nacieron con un conducto vertebral (o raquídeo) estrecho. Está causada por trastornos como la artrosis, espondilolistesis, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante y la enfermedad ósea de Paget.
La escoliosis o la protrusión o hernia discal, pueden aumentar el grado de estenosis espinal, pero conceptualmente son afecciones distintas.
El diagnóstico se establece por la presencia de síndrome clínico y la confirmación mediante imágenes de un canal lumbar estrecho.
La fisiopatología está determinada por el estrechamiento progresivo del canal lumbar por enfermedad degenerativa que produce compresión mecánica de las raíces, alterando su nutrición y metabolismo, lo que desencadena dolor, debilidad de extremidades inferiores, alteración de reflejos, parestesias,….. La clínica es variable a lo largo de la evolución y diferente de unos individuos a otros con imágenes similares.
En las primeras fases, existen fenómenos vasculares e inflamatorios que pueden ser los que desencadenen la compresión de las estructuras nerviosas (en vez del crecimiento del hueso).
La incidencia y prevalencia del síndrome de estenosis de canal son desconocidas. Los datos que se barajan se basan fundamentalmente en los diagnósticos por imagen y en el número de pacientes que se someten a cirugía con este diagnóstico.
Síntomas
El estrechamiento del canal medular no provoca dolor si ninguna estructura nerviosa está comprimida.
Si hay compresión, el paciente no nota dolor si está flexionado, al estar sentado, puesto que en esa postura separa las láminas de las dos vértebras que forman la articulación facetaria y descomprime la estructura nerviosa. Sin embargo, al andar aparece un dolor en las piernas que va aumentando hasta obligarle a sentarse de, es la denominada “claudicación neuógena” o «pseudo-claudicación intermitente».
Tratamiento
Salvo excepciones, se aconseja un tratamiento conservador antes de la cirugía durante los primeros 3 ó 4 meses, ya que la mejoría de la calidad de vida que puede aportar éste hace que muchos pacientes no consideren el tratamiento quirúrgico.
En las primeras fases, el dolor puede aparecer por mecanismos vasculares e inflamatorios y esos mecanismos pueden mejorar con tratamientos no quirúrgicos. Como tratamiento conservador se suelen emplear antiinflamatorios y antiepilépticos.
Si no se consigue alivio se proponen infiltraciones epidurales.
La fase de estabilización comienza cuando el dolor ha sido reducido lo suficiente como para poder iniciar tratamiento fisioterápico suave. En esta fase puede instaurarse tratamientos físicos (estiramientos, masajes, electroterapia…) como tratamiento añadido a pacientes que no toleren satisfactoriamente el ejercicio.
Si la remisión de síntomas es apreciable se pasa a la fase de acondicionamiento, que consiste en la vuelta a la actividad diaria normal complementada con un programa de ejercicios individualizado e incluso la práctica de deporte aeróbico (bicicleta, natación…).
Cuando el tratamiento conservador fracasa, se asume que el dolor ya no se debe a un mecanismo inflamatorio, sino a la estenosis en sí misma. En estos casos se recurre a la cirugía. La superioridad de la cirugía sobre el tratamiento conservador se manifiesta ya 3 meses después de la operación.
Los estudios clínicos demuestran que no existe correlación entre el grado de severidad anatómica de la estenosis y la clínica del paciente, lo que sugiere que la clínica no se relaciona solo con el estrechamiento anatómico del canal espinal, sino que probablemente influyan otros mecanismos. Esto implica que el factor determinante para establecer la indicación de la cirugía es la duración e intensidad del dolor y las limitaciones que conlleva.
Manipulación: es un tema controvertido, está contraindicada ante la presencia de claudicación neurógena o radiculalgia.
Soportes externos: La utilidad de los corsés es controvertida en la estenosis de canal. Se han recomendado órtesis rígidas para reducir la lordosis lumbar.
Fisioterapia y cinesiterapia: El objetivo de los ejercicios es el estiramiento, fortalecimiento, acondicionamiento y educación postural. Los ejercicios encaminados a mejorar la lordosis lumbar son beneficiosos, por lo que debe insistir en ejercicios en flexión que mejoren la flexibilidad lumbar y potencien los músculos isquiotibiales, flexores de la cadera y abdominales. También se recomienda realizar ejercicios de acondicionamiento y terapia acuática.
La intensidad y frecuencia de los ejercicios debe realizarse según la tolerancia física y al dolor de cada paciente, la afectación de otras articulaciones (cadera, rodilla) y la tolerancia cardiovascular y respiratoria. Como un gran número de pacientes con estenosis de canal superan los 60 años, esta terapéutica debe ser supervisada.
Electroterapia y terapia térmica
El calor local, el frío y terapéuticas con láser, infrarrojos, corrientes de frecuencia, magnetoterapia, ultrasonidos y estimulación eléctrica transcutánea del nervio (TENS) tienen un efecto relajante y analgésico sobre el dolor lumbar, aunque no se ha demostrado su efectividad en el tratamiento sobre la claudicación neurógena, salvo los ultrasonidos y la TENS.
