Síndrome neurológico canicular producido por el atrapamiento o compresión del nervio cubital a su paso por el canal de Guyón. En la muñeca, el nervio cubital, la arteria y vena cubitales, entran por este canal de unos 4 cm. Está delimitado, entre otras estructuras, por los huesos pisiforme y ganchoso a los lados, por el ligamento palmar del carpo en el techo y los tendones del flexor común de los dedos.
El nervio cubital es un nervio mixto que se inicia en el cuello, viaja detrás del codo y termina en la mano, en los dedos meñique y anular.
Inerva dos músculos del antebrazo (flexor cubital del carpo y flexor profundo de los dedos 4º y 5º), dirigiéndose fundamentalmente a la mayoría de músculos de la mano. Recoge la sensibilidad de la piel de la mitad cubital de la palma y dorso de la mano, y en los dedos 4º y 5º.
La manifestación fundamental de la lesión es la debilidad muscular de la mano y la característica mano en garra (por debilidad de interóseos y lumbricales).
El atrapamiento del nervio cubital en el codo es el segundo síndrome de atrapamiento más frecuente, después del síndrome del túnel carpiano.
Los síntomas iniciales suelen ser sensitivos y un signo precoz es la separación del 5º dedo del resto de los dedos. Es característico el dolor en el codo con o sin irradiación al borde cubital de la mano, y el aumento de los síntomas por la noche y con la flexión del codo o la muñeca
La compresión a nivel de muñeca y mano es el segundo punto más frecuente de compresión del nervio cubital. En la lesión completa se altera la sensibilidad de la mitad cubital palmar de la mano y de los dedos 5º, y mitad cubital del 4º siendo frecuente la mano en garra.
Lesión del nervio cubital proximal al codo
Afecta a la flexión de las articulaciones interfalángicas de los dedos 4º y 5º y a la flexión de las metacarpofalángicas de los dedos 2º a 4º. No se podrán flexionar las articulaciones metacarpofalángicas con las interfalángicas extendidas, para situar la mano en posición de “visera”, como hacemos sobre la frente para protegernos del sol.
Además también se ve afectada la aducción de los dedos y abducción del 5º. La debilidad del aductor del primer dedo condiciona el llamado signo de Froment en el que se le pide al paciente que sostenga una hoja de papel entre su dedo pulgar y su dedo índice. Cuando el paciente tiene dificultades para mantener la hoja entre sus dedos o ésta cae hablamos de un test positivo. Esta dificultad viene provocada por una parálisis de aductor del pulgar debido a una compresión del nervio cubital.
El aspecto de la mano, en la lesión evolucionada, es el de garra cubital “main en griffe”. Se quedan semiflexionados los dedos 2º a 4º en las interfalángicas y quedan extendidas las metacarpofalángicas especialmente del 4º y 5º.
La sensibilidad del 5º dedo y mitad cubital del 4º, estarán alteradas, así como la mitad cubital de la palma de la mano hasta la muñeca.
Lesión del nervio cubital a nivel del codo
Después del síndrome del túnel carpiano es el segundo atrapamiento nervioso más frecuente. Los factores que contribuyen a este problema se deben a la hipertrofia de estructuras ligamentosas como la arcada aponeurótica humerocubital y el aumento de presión en el canal con la flexión de codo. Formaciones como gangliones, neurinomas o espolones óseos pueden facilitar el atrapamiento.
Los pacientes sometidos a hemodiálisis, son un grupo de riesgo debido al uso accesos vasculares (antes de realizar una hemodiálisis, es necesario crear una conexión con la sangre de nuestros vasos sanguíneos, que permite que la sangre viaje hacia la máquina de diálisis), posiciones de inmovilidad prolongada y polineuropatía subyacente. Con frecuencia la causa es una luxación del nervio cubital en el surco epitroclear.
Además de lesionarse por atrapamiento, el nervio cubital puede lesionarse, directa o indirectamente, por traumatismos.
Uno de los signos precoces de la lesión, es la separación del meñique del resto de los dedos. Es característico el dolor en el codo con o sin irradiación al borde cubital de la mano, y el aumento de los síntomas por la noche y con la flexión del codo o la muñeca.
Las paresias tardías debidas a luxaciones, fracturas antiguas o por artrosis del codo, la paresia es lentamente progresiva, siendo frecuente que el paciente note de forma casual la atrofia del primer interóseo. Una lesión cerebral puede imitar una lesión del nervio cubital (parálisis pseudocubital).
Lesión del nervio cubital en el antebrazo
La etiología puede ser por atrapamiento en el paso por el flexor cubital del carpo o bandas fibrosas, así como compresión por hematomas o neuropatía isquémica secundaria a fístulas para hemodiálisis. Las fracturas de antebrazo lo pueden dañar igualmente.
Lesión del nervio cubital en muñeca y mano
Es el segundo punto más frecuente de compresión del nervio cubital. Esta lesión, se suele producir por compresión por gangliones, traumatismos, lesiones arteriales, tumores nerviosos o trauma directo incluyendo fracturas de huesos de la muñeca.
Recorrido de los nervios en la palma de la mano
Clínicamente se afectará, en la lesión completa, la sensibilidad de la mitad cubital palmar de la mano y de los dedos 5º, y mitad cubital del 4º. Además e debilitarán los músculos hipotenares, los cuatro interóseos dorsales y lumbricales 3º y 4º, y el aductor y flexor del pulgar. En la lesión completa será frecuente la mano en garra, incluso más evidente que en lesiones más proximales al conservarse los flexores de los dedos.
Puede existir compresión de la rama motora a nivel distal, cuando ya ha dado inervación a los músculos hipotenares, de tal forma que solo se lesiona el abductor del primer dedo, los interóseos y los lumbricales 3º y 4º, sin trastorno sensitivo. A este grupo pertenecen las parálisis de los ciclistas.
Lesión de la rama cutáneo dorsal del nervio cubital
Esta rama se origina antes de la muñeca, y se dirige al dorso de la mano bajo el tendón del flexor cubital del carpo. Se ha descrito su lesión en traumatismos, compresión por manguitos, pulseras o esposas, y por el movimiento repetitivo de los operarios de cajas sobre el lector de códigos de barras.
Clínicamente se produce dolor y parestesias en el territorio cutáneo del dorso cubital de la mano y dedos 5º y mitad del 4º.
Maniobras de exploración
Músculos interóseos:
– Se explora la fuerza contra resistencia de la separación de los dedos 2º y 5º.
– Su paresia, como la de todos los demás músculos intrínsecos de la mano, puede darse tanto en lesiones cubitales en el codo como en el carpo.
– Signo de Froment
– Test de Allen: Comprimir las arterias radial y cubital simultáneamente, con la mano elevada, hasta que ésta quede pálida. Liberar entonces la presión sobre la arteria cubital, comprobando si se colorean todos los dedos de la mano antes de 15 segundos, lo que indicaría que existe una adecuada circulación colateral.
– Signo de Watenberg: El paciente extiende completamente todos los dedos con la palma hacia abajo. A continuación s le indica que los junte de nuevo. La incapacidad para mover el dedo meñique aproximándolo a los otros dedos hablan de una parálisis o paresia del nervio cubital, pero no específicamente para el síndrome del canal de Guyon (por lo que el sitio de daño nervioso no puede determinarse únicamente a partir de este signo).
– Signo de Jeanne: Es la hiperextensión de la metacarpofalángica del pulgar al realizar la prueba de Froment. En una persona sana, las dos articulaciones del pulgar se extienden al hacer la pinza.
Diagnóstico diferencial
El síndrome del canal de Guyón se asocia a múltiples etiologías, entre las que destacan:
Factores anatómicos
– Fracturas o artrosis de muñeca.
– Tenosinovitis .
– Deformidades traumáticas, degenerativas o congénitas de los canales que recorren los nervios.
– Anomalías musculares.
– Traumatismos agudos o crónicos: El uso excesivo de la muñeca, especialmente en tareas de flexión de la muñeca hacia abajo (flexión) y por fuera, o ejercer presión constante sobre la palma de la mano.
Alteraciones metabólicas: Hormonales, carenciales o tóxicas que pueden contribuir al estrechamiento de los canales nerviosos o hacer a los nervios más vulnerables por producir polineuropatía que puede ser subclínica; por ejemplo:
– Hipotiroidismo
– Diabetes mellitus
– Artritis reumatoide
– Amiloidosis
– Esclerodermia
– Alcoholismo/malnutrición
– Carencia de Vitamina B12 (gastritis crónica, gastrectomía) Colagenosis
– Obesidad
– Adelgazamiento intenso rápido
– Embarazo
– Anovulatorios
– Menopausia
– Ooforectomía bilateral
– Gota/condrocalcinosis
Fármacos potencialmente neurotóxicos: isoniazida, difenilhidantoína, antabús, amiodarona, cloramfenicol, amitriptilina, metronidazol, perhexilina maleato, citostáticos.
Pruebas diagnósticas
El diagnóstico se establece teniendo en cuenta la anamnesis, exploración clínica y electrodiagnóstico neurológico. Exploraciones neurofisiológicas, la electromiografía y la neurografía son exploraciones complementarias prácticamente imprescindibles en la confirmación de la lesión y en el diagnóstico.
Los estudios analíticos permitirán evaluar la posible asociación a enfermedades metabólicas, trastornos inmunológicos, infecciones, estados carenciales e intoxicaciones.
Actividades de riesgo
Montaje manual (electrónica, mecánica, automóvil, etc.)
Industrias de cerámica y textiles
Mataderos (carniceros, matarifes)
Ordeñado manual
Limpieza
Albañiles, empedradores, agricultores, jardineros
Soldadores, carpinteros, pulidores, pintores, leñadores, herreros
Deportistas (ciclistas de fondo, lanzadores de martillo, disco, jabalina)
Trabajos manuales de talla, pulido, bruñido, burilado
Telefonistas, empleados de zapatería
Conductores, motoristas
Empleados de mudanzas, descargadores
Condiciones de riesgo: Apoyos prolongados o repetidos sobre superficies duras o aristas.
Trabajos con maquinaria de percusión: martillos eléctricos, pistolas neumáticas, taladros.
Trabajos con maquinaria que actúa por rotación: cortadoras y muelas eléctricas
Herramientas de uso repetido: martillo de carpintero, hacha.
Tratamiento ortésico
El tratamiento no quirúrgico, tiene su base en la educación del paciente, la concienciación de las diferentes actividades que ocasionan compresión de las articulaciones afectadas (sostener el teléfono durante conversaciones prolongadas, dormir con los codos flexionados o poniendo la mano debajo de la cabeza, flexión de codo) y el aprendizaje de ejercicios que el paciente puede realizar regularmente.
Las férulas rígidas para limitar la flexión del codo pueden ser usadas durante el día y la noche. Si la férula se usa un tiempo prolongado, la sintomatología se resuelve en un número importante de casos.
Desafortunadamente, el uso de la férula rígida impide funciones importantes de la vida cotidiana y es incómoda para dormir, por lo que los pacientes frecuentemente abandonan su uso.
El uso de coderas de protección que no sean restrictivas es mejor tolerado y puede proteger al nervio de golpes y traumas.
En ocasiones se necesitan hasta hasta 6 meses para poder ver cambios significativos. Cuando falla tratamiento conservador a pesar de seguir todas las recomendaciones al menos durante 2 a 3 meses, el paciente puede requerir descompresión quirúrgica
del nervio.