Es una lesión con el deterioro de la solución de continuidad con pérdida de sustancia, epitelio y/o conjuntivas producidas por un proceso patológico de origen vascular, tienen una evolución crónica y escasa o nula tendencia a la cicatrización espontánea. Son lesiones dolorosas que dificultan la movilidad y alteran la propia imagen corporal, el dolor es frecuente y puede ser grave o continuo e incapacitante. Poseen un carácter crónico y recidivante con una alta tasa de recurrencia.

Las úlceras arteriales son lesiones que aparecen como consecuencia de procesos isquémicos crónicos, siendo la obstrucción arteriosclerótica la causa más importante de los procesos obstructivos arteriales de la extremidad inferior.

Resumen de las recomendaciones

 

Precauciones circulatorias
No efectuar masajes sobre las prominencias óseas, pueden ocasionar daños adicionales y no previenen la aparición de lesiones.	Evidencia moderada
Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial
El Índice Tobillo-Brazo (*) se debe medir en todos los pacientes que tengan dolor en alguna pierna durante el ejercicio.	Evidencia alta
Recomendar al paciente con afectación vascular que deje de fumar, por lo efectos nocivos que ocasiona sobre la enfermedad vascular periférica	Evidencia alta
Todos los pacientes con dolor isquémico en reposo deben ser evaluados para detectar una posible isquemia crítica de extremidades	Evidencia alta
Cuidados de la piel: tratamiento tópico
Para la higiene diaria: utilice jabones o sustancias limpiadoras con potencial irritativo bajo sobre el pH de la piel	Evidencia moderada
Inspeccionar si hay irritación, grietas, lesiones, callosidades, deformidades o edema en los pies. Secar los espacios interdigitales y mantener hidratados los pies. Limar y cortar con cuidado las uñas de los pies.	Evidencia muy baja
Asesoramiento nutricional
Asegurar una adecuada ingesta dietética para prevenir la malnutrición y controlar las condiciones lipídicas anormales.	Evidencia moderada
Todos los pacientes sintomáticos con Arteriopatía periférica deben reducir el colesterol LDL a < 2,59 mmol/l, es decir < 100 mg/dl	Evidencia alta
Cuidados de las heridasLimpieza
Humedecer la zona con suero antes de la retirada del apósito para disminuir el dolor, sangrado y daño en la zona perilesional.	Evidencia muy baja
Como norma general, limpiar las heridas con suero fisiológico, agua destilada.	Evidencia alta
Aplicar una presión de lavado que garantice el arrastre del detritus producido por las bacterias y restos de curas sin lesionar tejido sano (usar jeringa de 20 a 35 cc de 0,9 mm de diámetro)	Evidencia moderada
Los antisépticos son citotóxicos para el tejido de granulación	Evidencia moderada
Desbridamiento
En lesiones isquémicas, necrosis secas, de tejidos que necesitan ser revascularizados, se ha de evitar el desbridamiento cortante ya que las posibilidades de necrosis húmeda y por lo tanto de sepsis y necesidad de amputación aumentan. En estos casos, se recomienda mantener un ambiente seco aplicando un antiséptico	Evidencia muy baja
Sin una revascularización que restaure la circulación arterial, las posibilidades de curación son mínimas, aumentando las de amputación	Evidencia muy baja
Manejo de la carga bacteriana
Se recomienda el uso de antibióticos sistémicos cuando existe diseminación de la infección.	Evidencia alta
La antibioterapia sistémica es necesaria en los pacientes con isquemia crítica de la extremidad que presentan celulitis o infección activa	Evidencia alta
Manejo del exudado. Elección del apósito
No hay diferencias en la cicatrización de un tipo de productos de tratamiento en ambiente húmedo sobre otros, por tanto para su selección considerar otros elementos como: el tipo de tejido, el exudado, la localización, la piel perilesional y la facilidad de aplicación y retirada	Evidencia alta
La cura en ambiente húmedo ha demostrado mayor efectividad clínica en términos de cicatrización, que la cura tradicional	Evidencia alta

 

(*) El índice tobillo-brazo es una herramienta diagnóstica empleada para la evaluación de la circulación arterial hacia los miembros inferiores. Este parámetro compara la presión sistólica de las arterias de los tobillos, con las arterias braquiales (humerales). El índice tobillo-brazo es una herramienta para la evaluación no invasiva de la enfermedad vascular periférica.

 

Valor obtenido	Interpretación
sobre 1.2	Anormal
1.0 – 1.2	Normal
0.9 – 1.0	Aceptable
0.8 – 0.9	Enfermedad arterial
0.5 – 0.8	Enfermedad arterial moderada, la Claudicación puede presentarse con valores < 0,6.
menor de 0.5	Enfermedad arterial severa, dolor en reposo si es <0.25.

 

 

Pulso pedio: palpación transversal a la dirección de la arteria con 2 ó 3 dedos.	Pulso tibial posterior: detrás de los maleolos
Pulso femoral	Pulso poplíteo: en la cara posterior de la rodilla, en decúbito prono o dorsal.

 

1.1. Definición.

Las úlceras arteriales son lesiones que aparecen por un un déficit de riego sanguíneo y procesos isquémicos crónicos, siendo la obstrucción arteriosclerótica la causa más importante de los procesos obstructivos arteriales de la extremidad inferior.

Existen dos grandes tipos de úlceras isquémicas: si afectan a vasos de gran, mediano y pequeño calibre se denominan úlceras macroangiopáticas y si afecta a capilares se denominan úlceras microangiopáticas.

Estas úlceras suelen presentar las siguientes características: dolor intenso, tamaño pequeño, profundas, fondo seco y necrótico, ausencia de tejido de granulación, bordes redondeados y definidos, piel circundante pálida y sin vello, y coloración gris, negruzca o amarillenta.

La ausencia de pulsos arteriales junto a las características de las úlceras, constituyen un signo de indudable valor para un correcto diagnóstico.

 

1.2. Etiopatogenia.

Factores que pueden influir en la aparición de una úlcera arterial:

Factores Intrínsecos Factores Extrínsecos

• Trombo
• Émbolo
• Estenosis
• Fístula arteriovenosa
• Diabetes Mellitus
• Dislipemas
• Hipertensión Arterial
• Compresión
• Traumatismo
• Escaso o nulo ejercicio
• Consumo de alcohol
• Tabaco

 

Debemos tener en cuenta otros factores, intrínsecos, que predisponen al desarrollo de la enfermedad isquémica como son la genética, niveles de fibrinógeno, una elevación del hematocrito >10% y la hiperviscosidad plasmática.

 

Dentro de los extrínsecos, el tabaco representa el principal factor de riesgo de claudicación intermitente secundaria a arteriopatía oclusiva periférica. La nicotina y el monóxido de carbono (CO) son las sustancias que ejercen una acción más nociva a nivel vascular. La incidencia de úlceras de etiología arterial entre fumadores (más de 15 cigarrillos al día) es 15 veces superior a los no fumadores.

 

La promoción de hábitos de vida saludables y la modificación de factores de riesgo debe generalizarse sobre la población en general y especialmente sobre la fumadora, diabética, hipertensa, obesa, con hiperuricemia y/o dislipemia.

 

La asociación de dos o más de estos factores incrementa el riesgo de padecer una úlcera arterial. Así el consumo de tabaco asociado a la Diabetes Mellitus (DM) eleva este riesgo a 3,3 y a 6,3 si además se asocia Hipertensión Arterial.

 

1.2.1. Clasificación de la Isquemia

 

La obstrucción arterial aguda, provocada por embolia o trombosis, no implica la aparición de úlcera arterial.

 

La úlcera de etiología isquémica corresponde a la fase de “Isquemia crítica” que se define como la persistencia de dolor en reposo y/o úlcera en la pierna y/o el pie y se evidencia un ITB <0,5. Esta isquemia es secundaria a dos tipos de etiología: la arteriosclerosis (98%) y la tromboangeitis o enfermedad de Buerger (2%). Ambas presentan un patrón inicial inflamatorio que afecta al endotelio y parte de la capa media muscular de las arterias.

 

Tromboangeítis obliterante o enfermedad de Buerger. Es una enfermedad crónica inflamatoria no aterosclerótica caracterizada por la oclusión trombótica segmentaria de arterias y venas de pequeño y mediano calibre de las extremidades. Afecta más al sexo masculino (30-40 años).

Poblacionalmente afecta más a los israelíes, indios, coreanos, yugoeslavos y menos a los Italianos e ingleses.

 

 

Entre sus factores de riesgo se encuentran: DM, tabaco, HTA, dislipemia, fibrinógeno, factores genéticos alteraciones hemorreológicas, e hiperhomocisteinemia.

 

Esta enfermedad se asocia a una base o predisposición genética, siendo el consumo de tabaco la causa desencadenante de la sintomatología, ya que produce una oclusión de las arterias de pequeño y mediano calibre en MMII y MMSS3.

Úlcera Hipertensiva Arterial o de Martorell o úlceras supramaleolares por arteriolitis de las grandes hipertensas o úlceras hipertensivas isquémicas. Algunos estudios realizados únicamente en mujeres, sitúan su prevalencia entre un 8-18% de aquellas que presentaban una HTA diastólica de evolución superior a 25 años. Son úlceras que aparecen en la extremidad inferior cuya patología de base es una hipertensión diastólica evolucionada.

Las úlceras son localizadas en la cara lateral externa del tercio medio o inferior de la extremidad, suelen ser superficiales, planas y con bordes hiperémicos con tejido necrótico, con gran cantidad de fibrina y provocando un intenso dolor. Aparecen de forma espontánea o como consecuencia de un mínimo traumatismo, pudiendo ser unilateral o bilateral.

Estas úlceras son muy dolorosas, sin que respondan a los antiálgicos usuales y vasodilatores ni cesen con el reposo en cama. En las extremidades de estos pacientes se observan visibles alteraciones circulatorias y edema.

Su diagnóstico se basa en: edad, sexo, historia y evolución de HTA diastólica y la ausencia de pulsos tibiales.

1.3. Epidemiología

– La prevalencia de úlceras venosas: suponen entre un 80-90% de las úlceras vasculares, tienen una mayor incidencia en mujeres (de 1:3), en mayores de 65 años supone un 5.6%.

– En uno de los últimos estudios epidemiológicos sobre úlceras de MMII se estima que el 7,2% de las lesiones localizadas en MMII son de etiología arterial.

Las tasas de incidencia y prevalencia de la arteriosclerosis de la extremidad, guardan relación con la edad, oscilando su incidencia anual entre el 0,2% de las personas entre los 35 y 39 años y el 0,7% entre los 65 y 70 años.

La prevalencia de las úlceras arteriales se sitúa alrededor del 5-10% de todas las úlceras vasculares. En una población mayor de 65 años supone entre 8 al 10%, en pacientes menores de 60 años un 2%. Mayor incidencia en varones.

En la exploración física, la palpación de pulsos de miembros inferiores es una maniobra simple y de elevada especificidad. Se debe realizar una palpación cuidadosa de los pulsos, de esta forma se ayuda a determinar la localización o la gravedad de la enfermedad oclusiva, sobre todo cuando esta información guarda relación con la distancia de claudicación y la localización del dolor. Se deben de palpar los pulsos femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio. Los pulsos se deben graduar siempre como ausentes, disminuidos o normales.

El examen de la piel se ha de realizar de manera rutinaria, observando la coloración de las extremidades, se debe apreciar el relleno capilar mediante presión en la zona del pulpejo de los dedos de los pies, lo que nos puede sugerir un proceso de isquemia si este relleno capilar es lento.

También se valorarán los anejos cutáneos de los pies, observando la fragilidad de las uñas, el aumento del tiempo en crecer y la ausencia de vello en los pies.

El dolor es un síntoma a tener en cuenta, valorando si tiene un ritmo constante, y si se agrava cuando la extremidad adopta una postura en decúbito. Esto permitirá hacer un diagnóstico diferencial con otras úlceras de distinta etiología.

El diagnóstico de la úlcera arterial debe orientarse a la identificación del correcto funcionamiento del árbol arterial, su integridad y autonomía, la presencia de alteraciones patológicas y sus mecanismos fisiopatológicos.

Diferencias entre úlceras vasculares venosas y arteriales

– Úlcera venosa: pérdida de solución de continuidad de la piel que evoluciona de manera crónica teniendo en su etiología un proceso de insuficiencia venosa. Se sitúan en el tercio inferior de la pierna y en el área supramaleolar interna.

– Úlcera arterial: pérdida de solución de continuidad de la piel que evoluciona de manera crónica teniendo en su etiología un proceso de insuficiencia arterial. Se sitúan en el tercio inferior de la pierna sobre prominencia ósea, dedos, maléolo externo y tibias.

 

ÚLCERAS VENOSAS: alteraciones cutáneas y vasculares según grado de insuficiencia venosa.

Grado I	Es la fase inicial. Hay varices superficiales que afectan el arco plantar, zonas maleolares y tobillos. El paciente refiere sensación de pesadez y dolor al final de la jornada.
Grado II	Puede aparecer:

 

• Edema

• Hiperpigmentación purpúrica

• Aumento del grosor, pudiendo llegar a elefantiasis en la extremidad

• Zona de piel blanquecina localizada en la zona peri maleolar

• Eczema de éxtasis, que ocasiona un intenso prurito. Es frecuente que pequeñas erosiones por rascado puedan transformarse en úlceras.

• Tromboflebitis

• Hemorragias que pueden ser importantes por rotura de venas muy dilatadasGrado III• Además de la clínica anterior ya aparecen úlceras abiertas, de comienzo súbito (traumatismo directo, rotura de una variz, agentes infecciosos en la piel…) o insidioso (costra persistente, descamación profusa, leves excoriaciones…)

• Cicatriz ulcerosa

 

ULCERAS ARTERIALES: clasificación de Fontaine completada con las conclusiones del grupo europeo de consenso sobre isquemia crítica de las extremidades.

Estadio I	Escasa clínica. Los pacientes refieren sensación de frialdad, palidez, hormigueo, parestesia, calambres. Se observa además alteraciones en uñas y vello.
Estadio II	II. Claudicación intermitente: dolor en piernas cuando las somete a ejercicio.IIa. Más de 200 mIIb. Menos de 200 m.
Estadio III	III. Dolor en reposo.IIIa. Presión sistólica del tobillo > de 50 mmHg.IIIb. Presión sistólica del tobillo < de 50 mmHg.
Estadio IV	IV. Lesiones tróficas.IVa. pequeñas úlceras superficiales.IVb. grandes gangrenas.

  

Diagnóstico diferencia entre ambas entidades

	ÚLCERAS VENOSAS	ÚLCERAS ARTERIALES
CLÍNICA	Dolor moderado. Se alivian en decúbito. Alivio al levantar el miembro.	Dolor intenso y permanente. Aumenta con el decúbito (caminar) y al levantar el miembro.
	Prurito perilesional.
	Calambres.
	Pesadez.
CARACTERÍSTICAS	Superficial.	Profundas.
	Bordes irregulares, delimitados excavados y mal definidos.	Bordes bien definidosPlanos.
	Exudado de moderado a abundante. A veces hemorrágica (sangrante).	Sin hemorragias.
	Presencia de tejido de granulación.	Presencia de tejido necrótico (atrófico)
	Poco dolorosas	Muy dolorosas.
LOCALIZACIÓN	Región lateral interna.1/3 inferior de la pierna.	Sobre prominencias óseas.
	Tobillo.	Talón.
	Zona peritibial.	Pies.
	Zona supramaleolar.	Dedos.
	Suelen ser más proximales.	Suelen ser más distales.
ALTERACIONES ASOCIADAS	Edema firme y permanente	Piel delgada, seca, blanquecina y brillante.
	Placas color rojizo y/o parduzco.	Uñas engrosadas y ausencia de pelo.
	Venas varicosas.Piel caliente e hiperpigmentada	Palidez en el miembro y piel fría
ETIOLOGIA	Insuficiencia venosa primaria o secundaria.	Arteriosclerosis, Buerger, HTA,Tabaquismo, Diabetes
PULSOS DISTALES	Conservados y normales	Ausentes o débiles

 

1.4 Prevención de las úlceras vasculares 

 

ULCERAS ARTERIALES

• Control de las enfermedades asociadas y factores de riesgo, diabetes, hipertensión, tabaquismo, etc.
• Dieta adecuada (aumento de proteínas y vitamina C)
• No fumar
• Apoyo psicológico
• Ejercicio físico diario, caminar
• Inspeccionar diariamente los pies
• Mantener la temperatura adecuada (evitando temperaturas extremas)
• Higiene adecuada de los pies, no andar descalzo; utilizar calzado adecuado
• No usar prendas ajustadas de cintura para abajo
• Cuidado de las uñas
• Acudir al centro si dolor o aparición de lesiones.

 

ULCERAS VENOSAS

 

• Utilizar un adecuada contención elástica (medias elásticas durante el día y retirarse durante la noche)
• El encamamiento es beneficioso en caso de edema importante (caso de pacientes de edad avanzada la prolongación de inmovilidad puede ser peligrosa, en este caso se alternará el reposo con piernas elevadas.
• Conviene activar el drenaje venoso de las piernas mediante ejercicio físico
• Evitar estar de píe o sentado con los pies en el suelo más de 1 hora.
• Mantener dieta adecuada
• Baños en las pernas alternando agua fría y caliente terminando con la fría.
• Evitar exposiciones temperaturas altas de calor.
• Aplicar diariamente remas hidratantes.

 

1.7 Medidas locales de las úlceras vasculares.

1. ULCERAS ARTERIALES. Mantener la úlcera en las mejores condiciones antes de recibir el tratamiento medico-quirúrgico que precise su situación.

• Ambiente cómodo y agradable
• Explicar las medidas a tomar
• Retirar con suavidad los vendajes previos
• Lavar con agua y jabón
• Limpiar la ulcera con suero fisiológico suavemente
• En lesiones isquemias es mejor mantener un ambiente seco e intentando desbridar.
• Tratar lo antes posible la antibioterapia si hay signos de infección local.
• No usar apósitos oclusivos
• Hidratar la piel perilesional
• No usar vendajes compresivos.

 

2. ULCERAS VENOSAS

 

• Administrar analgésicos, previos a la cura
• Retirar con suavidad los vendajes
• Limpieza de la úlcera con suero fisiológico, eliminando restos de exudado
• Promover la eliminación de tejido necrótico
• Si hay signos de infección, tomar cultivo, suministrar antibiótico sistémico, cambiar el apósito con regularidad hasta la desaparición de los signos clínicos de infección.
• En caso de exudado utilizar apósitos absorbentes
• Una vez que el lecho ulceral presente tejido sano, usar un apósito hidrocoloide o una espuma polimérica y cambiarlos solo cuando sea necesario.
• Procurar la higiene y protección usando emulsiones cutáneas hidratantes en la piel perilesional y zonas atróficas.
• No abusar de los productos sensibilizantes como los corticoides tópicos.
• Tratar y evitar el edema.

 

PRODUCTOS DE CURA EN AMBIENTE HúMEDO

1. Poliuretanos: En úlceras superficiales en fase de epitelización.
2. Espumas Poliméricas: En úlceras vasculares de grado II-III o IV de media o alta
3. Hidrogeles: En úlceras vasculares en cualquier grado.
4. Hidrocoloides: En úlceras vasculares grados I, II y III sin signos de infección.
5. Apósitos de silicona: En fase de granulación, úlceras dolorosas y fijación de injertos.

6. Alginatos: En úlceras muy exudativas e infectadas.
7. Apósitos de Carbón: En úlceras muy exudativas, infectadas y malolientes.
8. Apósitos de Plata: En la profilaxis y tratamiento de la infección.

 

1.6 Terapia de compresión.

Para poder contrarrestar la IVC causante de la úlcera, lo que se debe hacer es aplicar una terapia que facilite el retorno sanguíneo hacia el corazón combatiendo la hipertensión venosa y así la úlcera pueda cicatrizar de forma similar a como lo haría en una persona sin patología venosa.

Para ello, el mecanismo más eficaz es la compresión, ya que con ella conseguimos aportar una presión externa, que facilitará el retorno venoso hacia el sistema circulatorio central, la cual debe de complementarse con una terapia médica, apósitos adecuados y educación sanitaria al paciente y familia.

Efectos de la compresión

La compresión produce unos efectos fisiológicos y bioquímicos que favorecen la cicatrización de las UUVV, entre estos efectos se encuentran:

– Reduce el diámetro de las venas principales, lo cual disminuye a su vez el volumen de sangre local y aumenta la velocidad del flujo de retorno.
– Disminuye el edema.
– Facilita la acción del músculo de la pantorrilla.
– Disminuye la presión en el sistema venoso superficial y en el sistema venoso profundo.

Tipos de compresión. 

Se pudo establecer que las úlceras tratadas con compresión presentaban unos mejores resultados que las tratadas sin compresión y que los sistemas de compresión multicapa que permiten obtener elevadas cifras de compresión son más efectivos que los de baja compresión o los de una capa (venda crepe), de ahí a que se considere el vendaje multicapa como el tratamiento Gold Standard de las UUVV. Las principales ventajas de los vendajes compresivos multicapa son:

• Presión gradual y sostenida.
• Mantienen la compresión hasta una semana.
• Contienen capas de vendaje absorbentes que facilitan la absorción del exudado
• Toleran la reducción del edema.