Atrofia vulvo vaginal
La vagina es el órgano con mayor concentración de receptores estrogénicos del organismo, es un indicador biológico accesible y sensible de los niveles séricos de dichas hormonas en la mujer .
La pérdida de la producción ovárica de estrógenos asociada con la transición menopáusica se refleja en la fisiología vaginal, produciendo una disfunción vulvovaginal que se concreta en:
- Alteración de la maduración epitelial, con disminución del índice de células superficiales y, por tanto, de la producción de glucógeno.
- Disminución de lactobacilos vaginales, al disminuir su sustrato.
- Aumento del pH, al verse reducida la producción de ácido láctico bacteriano.
- Disminución del aflujo vascular y consecuente reducción de las secreciones de la vagina (menos trasudado).
La atrofia vulvo-vaginal (AVV) o vaginitis atrófica, es responsable de la aparición de síntomas que afectan la calidad de vida de la mujer, tales como la sequedad vaginal y/o dispareunia (dolor en las relaciones sexuales).
Un 50% de las mujeres postmenopáusicas experimentan malestar vaginal atribuible a la AVV. Encuestas recientes sugieren que los profesionales de la salud deben ser proactivos con el fin de ayudar a sus pacientes a revelar los síntomas más molestos relacionados con la AVV y buscar un tratamiento eficaz. Las mujeres son poco conscientes de que se trata de una enfermedad crónica y con un impacto significativo en la salud sexual y su calidad de vida, y que existen tratamientos eficaces y seguros.
Además, se produce pérdida de los pliegues rugosos vaginales y adelgazamiento de la mucosa, debido a la reducción del soporte de colágeno del epitelio vaginal, dado que la renovación de este disminuye al faltar los estrógenos. Estos cambios pueden ser importantes en la génesis del prolapso vaginal.
La dispareunia afecta a un 10-15% de las mujeres sexualmente activas en la edad reproductiva y aumenta hasta un 45% en mujeres mayores de 50 años.
Por ello, es muy importante incluir algunas preguntas sobre AVV en la historia clínica de la mujer menopaúsica y la realización de un examen pélvico ginecológico.
La AVV es una condición dependiente de la edad como consecuencia de la deficiencia de estrógenos, y puede empeorar sin un tratamiento adecuado y esto conduce a un círculo vicioso de empeoramiento con claras consecuencias.
Por ello, el diagnóstico temprano y el tratamiento eficaz de la AVV pueden ser fundamental para poder mejorar la salud sexual y la calidad de vida de las mujeres y sus parejas.
Terapias no hormonales
Las opciones de tratamiento para los síntomas derivados de la AVV incluyen además de un posible tratamiento hormonal, sistémico o local, modificaciones del estilo de vida, en caso de ser preciso y tratamientos no hormonales, a base de hidratantes y lubricantes.
1.- Modificación del estilo de vida
Hay que evitar factores de riesgo que aceleran este proceso. El tabaco produce un aumento del metabolismo estrogénico y su consumo se asocia con mayor atrofia vaginal, aunque esta evidencia sin su consumo es controvertida.
Un índice de masa corporal (IMC) > 27kg/m2 también se ha asociado con la presencia de sequedad vaginal. No realizar ejercicio físico implica un mayor riesgo de padecer síntomas vaginales en comparación con la realización de un ejercicio físico intenso.
Medidas mecánicas. Las mujeres activas sexualmente tienen menos síntomas relacionados con la AVV. El mayor número de relaciones sexuales se asocia a una mejor elasticidad tisular, mayor lubricación por incremento de la vascularización y por tanto, una mejora en los síntomas con disminución de la dispaneuria. No se ha establecido el tipo, frecuencia de la actividad sexual requerida para preservar la elasticidad vaginal y prevenir la dispareunia o la estenosis del introito.
2.- Tratamiento no hormonal
La sequedad vaginal mejorará con el uso regular de agentes hidratantes vaginales suplementado con lubricantes para su utilización durante la actividad sexual. Se recomiendan como primera línea terapéutica en mujeres con síntomas leves o moderados derivados de la atrofia vaginal.
2.1. Hidratantes vaginales
Su objetivo es el alivio de los síntomas especialmente, la sequedad vaginal. No cabe esperar con su uso un cambio en las características histológicas del tejido vaginal, es decir, no se producirá transformación madurativa del epitelio vaginal y por tanto, su utilización no revierte los cambios atróficos relacionados con la deprivación estrogénica.
El uso regular de hidratantes vaginales proporciona alivio sintomático por cambios en el contenido de fluido del epitelio vaginal. En su composición se utilizan compuestos capaces de acumular agua como el acido hialurónico (retiene hasta unas 100 veces su peso), para después liberarla lentamente optimizando así el balance líquido. Esta sustancia además, facilita la migración de células durante la inflamación y favorecen el proceso de reparación tisular favoreciendo la integridad del tejido.
Los liposomas también están presentes en algunos preparados. Se trata de microesferas recubiertas de una capa lipídica que almacenan agua en su interior para luego liberarla lentamente por lo que su efecto se prolonga en el tiempo. Los más utilizados son los geles policarbofílicos que se adhieren a las células epiteliales de la pared y mantienen 60 veces la retención epitelial de agua.
Los hidratantes deben ser utilizados una o más veces por semana. Existen informaciones sobre su eficacia, en las que son comparados con preparaciones de estrógenos locales, encontrando una mejora en la sequedad vaginal y restauración del pH vaginal similar para ambos. Por el contrario, los hidratantes no modifican el índice de maduración como si lo hacen los estrógenos.
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2.2 Lubricantes
Además del uso regular del hidratante, la utilización de lubricantes durante la relación sexual puede reducir la irritación causada por la fricción del tejido. Son productos solubles en agua, en base de aceite, glicerina o silicona.
La vaselina no es una buena opción especialmente si se utilizan preservativos como prevención de infecciones de transmisión sexual o del embarazo ya que daña el látex.
En los últimos años se han desarrollado alternativas que no alteran las propiedades físicas del preservativo y que además respetan la viabilidad y motilidad de los espermatozoides debido a un pH y osmolaridad idénticos al semen y moco cervical.
Ante la alta disponibilidad de preparados, las mujeres deberán probar varios productos hasta encontrar el que mejor se adapte a sus necesidades.
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TRATAMIENTO HORMONAL
La terapia local no sólo obvia la mayoría de los eventos adversos de la terapia sistémica, sino que es probablemente además más eficaz en el tratamiento de la sintomatología vulvovaginal. Las bajas dosis de TH local pueden mejorar además la satisfacción sexual, ya que mejoran la lubricación e incrementan el flujo sanguíneo y la sensibilidad vaginal. Existen diferentes principios activos y formas galénicas disponibles en nuestro país para la administración de estrogenoterapia local .
TRATAMIENTOS QUE VIENEN NO HORMONALES : OSPEMIFENO
El ospemifeno es un SERM (modulador selectivo de receptores estrogénicos) de nueva generación que ha sido desarrollado para el tratamiento de la atrofia vaginal. En estos momentos esta siendo evaluado por la FDA y la EMA para su aprobación.
Existen numerosos estudios que demuestran que este tratamiento a dosis de 60 mg/ día por vía oral, mejora la sequedad vaginal y la dispareunia. Sería el primer fármaco no hormonal que por vía oral podría administrase como tratamiento de la atrofia vaginal.
Los SERM son compuestos que se unen a los receptores estrogénicos de las células, simulando la actividad de los estrógenos en ciertos tejidos, mientras que inhiben su acción en otros. Algunos elementos de esta clase de fármacos se han utilizado clínicamente durante décadas y recientemente se demostró su especificidad tisular. La mayor parte son compuestos no esteroides con estructura terciaria, lo que les permite interactuar con el receptor estrogénico para poder equiparar los efectos del estrógeno sobre algunos tejidos, mientras manifiestan efectos antiestrogénicos sobre otros.
La genisteina es un fitoSERMs, es un fitoestrógeno que pertenece a la categoría de las isoflavonas.
