Descrito, en 1928 por Yeoman, es un cuadro poco frecuente y de larga evolución, del cual se pone en duda su existencia.
Aunque de baja prevalencia (5-36%), las mujeres suelen sufrir este tipo de dolencia más que los hombres, el rango de edad más común estaría comprendido entre los 40-50 años.
Se puede incluir dentro de los síndromes de los canales y desfiladeros del miembro inferior, que se definen como el conjunto de manifestaciones neurológicas relacionadas con la compresión, inflamación o irritación de un nervio cuando éste atraviesa un desfiladero anatómico. En este caso por la compresión, inflamación o irritación del nervio ciático en el canal subpiramidal que se forma entre los músculos piramidal (piriformis) y gémino superior y se enmarca junto con otras patologías debidas a anomalías anatómicas de la salida del propio nervio, como la compresión del nervio ciático poplíteo externo en el cuello del peroné, síndrome del túnel del tarso, enfermedad de Morton, etc.
El músculo piramidal se localiza en la parte posterior de cada hemi-pelvis y está inervado por una rama del nervio ciático mayor, por lo que su contracción o espasmo comprime al nervio y el cuadro clínico debuta con una serie de síntomas que pueden confundirse con la ciática.
Su función es la rotación externa de la cadera cuando esta articulación se encuentra por debajo de 90º de flexión. Cuando esta se encuentra por encima de 90º, su cometido será el de rotador interno y abductor de cadera. Cuando estamos de pie, el piramidal es un gran estabilizador de la cadera, favoreciendo su extensión así como también de la articulación sacroilíaca.
Este síndrome, se encuadraría dentro del síndrome del glúteo profundo, e incluiría patologías de cadera, punzadas isquiofemorales o lesiones del psoas.
Es el responsable del más de la mitad de los casos de lumbociática crónica no discal,al tener el nervio ciático su origen en la zona lumbar (raíces de las vértebras L4, L5, S1, S2, S3).
Se manifiesta como una ciatalgia (dolor del nervio ciático) localizada en el tercio inferior de la nalga que se puede irradiar a zona lumbar baja y miembro inferior. No se trata de un cuadro constante sino que se pone de manifiesto con diferentes maniobras, como son la sedestación prolongada, el subir y bajar escaleras, la realización del acto sexual, etc.
En cuanto a la exploración física no hay ninguna prueba patognomónica. El signo de Lasegue suele ser negativo (positivo, cuando con la pierna estirada a 30º – 70º aparece dolor), puesto que es una compresión dinámica.
Se puede reproducir el dolor con diferentes maniobras como son:
La palpación profunda del músculo piriforme (en rojo los puntos gatillo, que al presionar reproducen el dolor),
Maniobra de Pace, sería la más específica. En esta prueba, tumbado del lado sano, el examinador posiciona las manos sobre la zona afectada y realiza abducción contra resistencia de esta extremidad, más rotación externa del muslo. Si se siente dolor, es posible tener el síndrome piriforme.
Maniobra de Freiberg, el examinador realiza rotación interna del muslo con la cadera extendida. Sentir dolor en las nalgas al realizar dicho movimiento podría indicar la presencia del síndrome piriforme.
El signo de Lasègue. En decúbito supino, el examinador nos flexionará la cadera con un ángulo de 90 grados y extensión de rodilla. Un signo de Lasègue positivo significa que la presión en el músculo piriforme al estar en esta posición, provoca dolor.
Signo de Mirkin. Con el paciente en bipedestación, se realiza flexión lenta con las rodillas extendidas + compresión sobre el punto de cruce del nervio ciático con el músculo piriforme y se produce dolor en el punto de contacto que se extiende por cara dorsal.
Signo de Fair. El objetivo del test es valorar el posible síndrome del piramidal provocando un aumento de tensión sobre el mismo para saber si es responsable de la compresión del nervio ciático. Posicionamos al paciente endecúbito lateral con la pierna inferior extendida y la superior o pierna a testar en flexión + aducción apoyada en la camilla. Estabilizamos la pelvis con la mano craneal y con la mano caudal se realizará una rotación interna, para provocar un aumento de tensión en el músculo piramidal.
Signo de Beaty. En decúbito lateral sobre el lado sano con cadera flexionada 110º más rodilla a 90º y realizando abducción ABD contra-resistencia, se provoca dolor.
Dentro de las pruebas complementarias que se deberán solicitar se encuentra la radiografía simple para descartar patología lumbar y ósea local. La ecografía visualiza en tiempo real la compresión del nervio por el músculo. La EMG sólo en los casos evolucionados será positiva. La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) en algunos casos muestran la inflamación del nervio ciático.
Diagnóstico diferencial
BURSITIS ISQUIOGLUTEA:
· Relacionada con la sedestación prolongada.
· Dolor en isquion que aumenta en la extensión contra resistencia.
PATOLOGIA COMPRESIVA EN EL AREA DE LA ESCOTADURA:
Tumores, hematomas, aneurismas, endometriosis…
BURSITIS TROCANTEREA
· Hipersensibilidad a la presión en el trocánter.
· ABD/ADD pasivas dolorosas.
· ABD contra resistencia dolorosa.
SACROILEITIS
RADICULOPATIA
Dolor lumbar que irradia por el territorio de la raíz afectada con disminución de la sensibilidad y reflejos.
Tratamiento
El abordaje debe ser multidisciplinario. Se incluyen modificaciones de las actividades y fisioterapia tratando no solo la zona del piramidal sino toda la musculatura: lumbar, psoas, isquiotibiales, rotadores cortos etc..
El empleo de un corsé lumbo sacro, el descanso y la aplicación local de frío y calor pueden ayudar a aliviar los síntomas.
También están indicados ejercicios y auto-estiramientos para ayudar a reducir la compresión del nervio ciático.
En algunos casos la electroestimulación nerviosa transcutánea (TENS) puede ayudar a bloquear el dolor y reducir el espasmo muscular relacionado con el síndrome del piriforme.
Los medicamentos antiinflamatorios o los relajantes musculares sólo tendrán un efecto sintomático en las fases más graves. Las infiltraciones con anestésico y corticoide han demostrado ser eficaces.
Si los tratamientos anteriores no son efectivos, se podría proceder con la infiltración de toxina botulínica para conseguir la relajación y descompresión del ciático.
Es fundamental evitar posturas o actividades que desencadenen las molestias, insistiendo en la necesidad de hacer fortalecimiento y entrenamientos que no generen dolor.
Considerar la terapia de los puntos de activación. En ocasiones, los síntomas del síndrome piriforme pueden surgir a causa de los puntos de activación o nudos musculares, por lo general presentes en el músculo piriforme o el glúteo. La presión en dichos nudos puede producir un dolor local y referido. La mayor parte del tiempo, los puntos de activación pueden imitar al síndrome piriforme. Esta es una razón por la que muchos exámenes médicos resultan negativos y por la que se diagnostica muy poco esta condición.
La cirugía, se considera un último recurso y consiste en realizar mediante una pequeña incisión, por artroscopia o guiada por ecografía, la sección del músculo y la liberación del nervio,
Prevención
- Ejercicios de estiramientos de la pelvis al terminar de realizar la actividad: isquiotibiales, psoas, cuádriceps, aductores, rotadores internos y externos de la cadera.
- Evitar las actividades que generan el dolor, como correr o andar en bicicleta.
- Evitar permanecer sentado períodos prolongados de tiempo, hacer pausas de forma regular para levantarse y estirar.
- Trabajar la zona lumbar y abdominal con ejercicios isométricos.
- Calentar la zona con calor seco, baño caliente o cremas de calor ya que relajan la musculatura, mientras que el frío puede disminuir el dolor y la inflamación (10´, varias veces al día).
- Realizar estiramientos en casa. Los más comunes incluyen:
o Sentarse con una pierna extendida. Sostener el tobillo de la otra pierna y tirar de él directamente hacia el pecho. Repetir con la otra pierna.
o Tumbarse en el suelo y flexionar una pierna debajo del estómago, después inclinarse hacia delante.Hacer lo mismo con la otra pierna.
o De rodillas nos sentamos sobre la antepierna, cruzamos una pierna afectada sobre la otra y rotamos el cuerpo en sentido contrario.
Este ejercicio y el anterior están dirigidos principalmente para estirar el glúteo.
o Acostado boca arriba colocamos el pie de la pierna afectada sobre la rodilla de la otra pierna, de la que tiraremos sujetando de su muslo hacia el tronco.
o Tumbado boca arriba estiramos completamente las piernas. Tirar de la pierna afectada hacia el pecho, sosteniendo la rodilla con la mano del mismo lado del cuerpo y agarrando el tobillo con la opuesta. Tirar de la rodilla hacia el lado opuesto hasta notar que el estiramiento ha llegado a su tope. No forzar el tobillo o la rodilla más allá del estiramiento. Llevar a cabo el estiramiento durante 30 segundos, después, volver lentamente a la posición inicial. Tres estiramientos.
o Tumbado boca arriba con las piernas estiradas. Levantar la pierna afectada y poner el pie en el suelo por fuera de la rodilla opuesta. Tirar de la rodilla de la pierna doblada con la mano opuesta a través de la línea media del cuerpo hasta notar el estiramiento; puedes ayudarte pasando una toalla por detrás del muslo y tirando de ésta. No forzar la rodilla más allá del estiramiento que te permita. Llevar a cabo el estiramiento durante 30 segundos, después volver lentamente a la posición inicial. Tres estiramientos.
o Tumbado en el suelo cruzamos la pierna afectada sobre la otra pierna. Tiramos del muslo de la pierna más baja hacia el hombro del mismo lado del cuerpo, hasta que se note el estiramiento. Llevar a cabo el estiramiento durante 30 segundos, después volver lentamente a la posición de salida. La meta es hacer una tanda de tres estiramientos.
o Comenzar a cuatro patas. Poner el pie afectado por debajo del cuerpo de modo que la rodilla afectada esté fuera del tronco. Mantener extendida la otra pierna recta y la pelvis recta. Manteniendo la pierna afectada en su sitio, deslizar la cadera hacia atrás inclinando hacia adelante los antebrazos hasta que se note el estiramiento profundo. No forzar el cuerpo hacia el suelo. Llevar a cabo el estiramiento durante 30 segundos, después, volver lentamente a la posición inicial. Tres estiramientos.
