Dietas, alimentos, nutrientes y suplementos alimentarios.
Las mujeres embarazadas y los lactantes constituyen una población en la que la administración de probióticos resulta de particular interés, ya que sus microbiotas digestiva, mamaria y urogenital puede tener una importante repercusión sobre la salud del binomio madre-hijo.
Microbiota mamaria y vaginal
Formada por microorganismos que conviven en equilibrio, su alteración da lugar a infecciones por oportunistas como vaginosis bacteriana, vaginitis candidiasica y mastitis, esta última causada por Streptococcus, Staphylococcus aureus y S. epidermidis, ambas especies pueden formar parte, junto con otras bacterias, de la microbiota natural de la leche, particularmente S. epidermidis.
A pesar de los repetidos llamamientos a la necesidad de analizar y cultivar la leche ante la sospecha de una mastitis, la realidad indica que son excepcionales los casos en que esta se realiza, y hay un gran desconocimiento por parte de los servicios de microbiología de los hospitales sobre los criterios para establecer un diagnóstico diferencial (actualmente la antibioterapia solo logra la curación de un 10 – 30% de las infecciones por S. aureus).
Las cepas que han demostrado mayor actividad y efectividad para restaurar el equilibrio de la microbiota mamaria son, L. Coryniformis CECT5711, L. Fermentum CECT5716, L. gasseri CECE5714 y L. Salivarius CECT5713.
El tratamiento con probióticos podría ser una alternativa en la prevención y tratamiento de las mastitis e infecciones de los pezones. Estas se encuentran entre las principales causas de destete precoz, y se produce con mayor frecuencia entre la 2º y 3º semanas postparto, aunque puede ocurrir en cualquier momento de la lactancia.
Su incidencia oscila entre el 3 y el 33% de las lactantes. Su clínica va desde una inflamación local hasta una septicemia con o sin abcesos.
La administración de estos probióticos a la madre lactante puede modificar parcialmente la composición de la leche: se han visto cambios en el perfil lipídico, en los niveles de IgA (aumento o disminución, según trabajos) y en los de otros factores inmunológicos como citoquinas TGF-β1 y 2. Sus efectos e importancia, aún no son bien conocidos.
Vaginosis bacterianas.
El predominio de los lactobacilos en la microflora vaginal normal y su agotamiento en la vaginosis bacteriana ha dado lugar al concepto de instilación oral o vaginal de las cepas del probiótico Lactobacillus para el tratamiento de esta afección. Se intenta ejercer un efecto beneficioso sobre la salud de la madre y/o del niño mediante el empleo de probióticos dirigidos a modular la microbiota vaginal de la madre.
La microbiota vaginal, de una mujer sana y asintomática, es muy uniforme y esta formada exclusivamente por lactobacilos que pueden coexistir con bacterias G+ y G-, micoplasmas y levaduras. Las especies más frecuentes son L. crispatus, L. gasseri y L. jensenii, pero también se pueden aislar otras, como L. acidophilus, L. fermentum, L. plantarum, L. brevis, L. casei, L. cellobiosus, L. leichmanii, L. delbrueckii o L. salivarius.
La función de los probióticos en el ecosistema vaginal consistiría básicamente en impedir la proliferación de microorganismos patógenos y la pérdida de lactobacilos productores de H2O2.
La acidez vaginal (pH 3-5) se considera el primer mecanismo en el control de la microbiota, y se ha relacionado con una disminución en el riesgo de infección por clamidias, tricomonas y micoplasmas. Además, la producción de H2O2 , sustancia antimicrobiana muy eficaz, es una característica muy común entre los lactobacilos de origen vaginal.
La importancia de este mecanismo de defensa queda reflejada en la íntima relación existente entre la presencia de cepas de lactobacilos productores de H2O2 y una disminución en la incidencia de candidiasis, gonorrea, vaginosis bacteriana e infección por el VIH.
La pérdida de lactobacilos en la mucosa vaginal de mujeres embarazadas puede conducir a una vaginosis bacteriana y aumentar el riesgo de tener un niño prematuro.
Para la búsqueda de información se emplearon las siguientes bases de datos: El Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, los registros especializados del Grupo Cochrane de SIDA/VIH (Cochrane HIV/AIDS Group) y el Grupo Cochrane de Enfermedades de Transmisión Sexual (STD Cochrane Review Group), el Registro de Ensayos Controlados del Área Cochrane de Medicina Complementaria, MEDLINE (1966 a 2008), EMBASE (1980 a 2007), ISI science citation index (1955 a 2007), CINAHL (Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature (1982 a 2007). Búsquedas manuales en revistas especializadas, actas de congresos y la lista de publicaciones en el sitio web de la International Scientific Association of Probiotics and Prebiotics.
Conclusiones de los autores
La vaginosis bacteriana se produce cuando hay un desequilibrio en la población normal de microorganismos vaginales con agotamiento de los lactobacilos dominantes y proliferación de otros tipos de bacterias.
El tratamiento de esta afección con los antibióticos recomendados a menudo se asocia con fallo del tratamiento y altas tasas de recurrencia.
Este hecho dio lugar al concepto de reemplazar los lactobacilos agotados con cepas de probióticos como enfoque de tratamiento. Esta revisión investigó las pruebas acerca del uso de preparaciones de probióticos solas o en combinación con antibióticos para el tratamiento de la vaginosis bacteriana. Las investigaciones actuales no aportan pruebas definitivas acerca de que los probióticos sean superiores o mejoren la efectividad de los antibióticos para el tratamiento de la vaginosis bacteriana. Además, no hay pruebas suficientes para recomendar el uso de probióticos antes, durante o después del tratamiento con antibióticos para garantizar un tratamiento satisfactorio o reducir la recurrencia. Se necesitan ensayos controlados aleatorios de mayor tamaño, bien diseñados para confirmar los beneficios de los probióticos para el tratamiento de la vaginosis bacteriana.
El régimen de metronidazol/probiótico y la preparación de probiótico/estriol parecen alentadoras, pero se necesitan ensayos controlados aleatorios bien diseñados con metodologías estandarizadas y una mayor cantidad de pacientes.
La administración oral de ciertos lactobacilos capaces de colonizar la flora vaginal (resistentes al transito a través de los fluidos digestivos y que pueden colonizar la mucosa vaginal mediante interconexiones a través de tejidos linfoides asociados a las distintas mucosas del hospedador), pueden desempeñar un papel importante en la prevención de la colonización vaginal por parte de estreptococos del grupo B que pueden causar enfermedades graves e incluso la muerte en recién nacidos.
El uso de preparaciones probióticas es prometedor y los recientes avances en la comprensión de la microbiología, inmunología, bioquímica y fisiología del ecosistema vaginal han incrementado el interés en el uso preventivo y/o terapéutico de probióticos en mujeres con una vaginosis bacteriana.
GRADOS DE RECOMENDACIÓN (Clasificación SIGN)
A
| Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico aleatorizado calificado como 1++ y directamente aplicable a la población objeto, o una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados o un cuerpo de evidencia consistente principalmente en estudios calificados como 1+ directamente aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados |
a.- Las cepas incluidas en los productos se describen con su nombre comercial y con su número de colección correspondiente en el caso de existir. DSM: colección alemana; ATCC: colección americana; CNCM: colección francesa; CBS: colección holandesa y CECT: colección española de cultivos tipo. L.: Lactobacillus; B.: Bifidobacterium; S.: Saccharomyces o Streptococcus; P.: Pediococcus.
b.- Mastitis aguda: Tratamiento antibiótico / probiótico durante 3 días antes de la finalización del tratamiento antibiótico (1 cápsula cada 8 h). Administración 4 h después de la administración del antibiótico. Después de tratamiento antibiótico 1 cápsula cada 24 h hasta remisión de la mastitis. Mastitis subaguda o subclínica (primeros síntomas): Dosis de ataque (1 cápsula cada 12 h) y Tratamiento (1 cápsula cada 24 h) hasta remisión; Prevención (1 cápsula cada 24 h) durante la lactancia.
c.- Mantenimiento bienestar intimo: 1 cápsula cada 24 h durante 20 días. Fase aguda: Dosis de ataque con 2 cápsulas cada 24 h durante 10 días; Tratamiento con 1 cápsula cada 24 h durante 2-3 meses.
Probióticos y lactantes
La lactancia juega un papel fundamental en la colonización del intestino del recién nacido. Durante los primeros años de vida es diferente la flora intestinal de los lactantes según hayan sido o no amamantados.
El consumo de probióticos por mujeres embarazadas y lactantes puede prevenir el inicio de trastornos alérgicos en sus hijos mediante el aumento de las concentraciones de agentes inmunoactivos tales como citoquinas en la leche materna.
Los prebióticos tales como los fructo-oligosacáridos (FOS) aumentan el número de organismos beneficiosos tales como las bifidobacterias. Por lo tanto, los prebióticos pueden tener un efecto similar al de los probióticos.
Las investigaciones sobre el uso de probióticos para tratar patológicas, como enterocolitis necrotizante, asma, dermatitis atópica, cólico del lactante, mastitis, dolor mamario, vaginitis, gastroenteritis (con cepas de Saccharomyces boulardii) y enfermedad inflamatoria intestinal, entre otras es muy prometedora y han demostrando hasta la fecha ser seguras en estos hospedadores tan sensibles a las enfermedades infecciosas, pero de momento los resultados son muy modestos y la falta trabajos científicos con evidencias de nivel 1, es importante.
Situaciones patológicas en el lactante
Los probióticos han sido estudiados, sobre todo, en patologías gastrointestinales (diarrea aguda, diarrea asociada a antibióticos, enterocolitis necrotizante, enfermedad inflamatoria intestinal, diarrea crónica inespecífica) o sistémicas, tales como: alergias o eccema atópico.
Los resultados de ensayos clínicos aleatorios (ECA) indican un modesto beneficio en favor de los probióticos en la prevención de diarreas infecciosas en lactantes y niños. La mayoría de estudios se han realizados en guarderías y escuelas infantiles. Las cepas de prebióticos más empleadas incluyen: Lactobacillus rhamnosus (LGG), L. casei, L. reuteri, Streptococcus thermophilus, junto con leche o fórmula adaptada. El agente etiológico más frecuente es el Rotavirus.
Según el Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría, es probablemente más efectivo el empleo de la vacuna frente a Rotavirus que el uso de probióticos para prevenir este tipo de diarreas.
b.- Diarrea aguda en el niño
Se han realizado 2 metaanálisis, uno con 18 ensayos clínicos en el que participaban niños menores de 5 años con diarrea aguda a los que se les administró fundamentalmente Lactobacillus. La administración del probiótico consigue disminuir una media de 0,8 días la duración de la diarrea.
En otros análisis limitados a 9 de los 18 estudios anteriores, también se observa una reducción de 0,6 días de media en la duración de la diarrea. El agente causal fue un rotavirus entre el 10 y 100% de los casos.
Hay otro metaanálisis en el que se observa una observa una reducción de 0,7 días de media en la duración de la diarrea y se reduce la frecuencia de las deposiciones diarias a 1,6 al segundo día de tratamiento en los niños que tomaron Lactobacillus frente a los que tomaron placebo. Los efectos beneficiosos fueron más notables cuando el tratamiento con probióticos se inició con la enfermedad.
Estos resultados, aun siendo estadísticamente significativos, sólo presentan una mejoría clínica discreta, quizás explicable por las características tan variables de los estudios: de los 9 trabajos analizados, 8 fueron realizados en pacientes hospitalizados y el otro en niños hospitalizados y ambulatorios. La dosis y la cepa del lactobacilos no fue la misma, en 7 de ellos se empleó un solo lactobacilo, en 2 se usaron mezclas de dos bacterias. Un trabajo se realizó con Lactobacillus muertos y sólo uno fue multicéntrico en varios países, en tanto que, de los restantes, 2 se desarrollaron en países en vías de desarrollo y 6 en países desarrollados. Por último, en todos se demostró una tendencia a obtener mejores resultados con dosis de bacterias más altas.
Una revisión Cochrane de 2010 también indica el papel beneficioso de los probióticos en el tratamiento de la diarrea aguda infecciosa en el niño pero, sobre todo, en la gastroenteritis viral. Lactobacillus rhamnosus es el probiótico más efectivo y su acción es dosis-dependiente, siendo más útil si se emplea en la fase inicial de la diarrea, incluso en la fase de rehidratación oral.
c.- Diarrea aguda asociada a antibióticos (DAA)
La administración de probióticos, fundamentalmente de Saccharomyces boulardii y varias cepas de Lactobacillus en combinación con antibióticos, reduce el riesgo de DAA, como se demuestra en dos metaanálisis de D’Souza y Cremonini. Sin embargo, estos trabajos se realizaron sobre todo en adultos, por lo que sus conclusiones podrían no ser aplicables a niños.
Pero en un metaanálisis en el que se incluyen 6 ensayos clínicos aleatorios cruzados (ECAC) con un total de 766 niños, el tratamiento con probióticos redujo el riesgo de DAA en un 16,6%.
El análisis de subgrupos demostró que la reducción del riesgo de DAA se asociaba con el empleo de: Lactobacillus, S. boulardii o B. lactis junto con Str. thermophilus.
El tipo de antibiótico y el tipo de proceso infeccioso no eran similares pero tres tipos de cepas parecieron ser útiles: Saccharomyces boulardii, Lactobacillus GG y la combinación de Bacillus lactis y Str. thermophilus.
En otro metaanálisis, se incluyen 5 de los 6 ECAC del anterior metaanálisis y otro más en el que se administra Lactobacillus sporogens junto con fructo-oligosacáridos. Los resultados finales son semejantes.
Los autores de estos metaanálisis advierten que, en la mayoría de casos, la DAA es autolimitada y que no se asocia con una morbilidad significativa, por lo que es importante identificar a poblaciones de pacientes que, probablemente, puedan experimentar la ventaja, clínicamente significativa, del empleo de probióticos.
Según el informe del Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría, pueden emplearse para prevenir la DAA pero no para el tratamiento de la misma.
d.- Enterocolitis necrotizante (ENC)
Los estudios de administración de cepas probióticas a prematuros son relativamente escasos, aunque en general, indican que la incidencia de ENC y septicemia es menor en prematuros a los que se les administra un probiótico. En cualquier caso, las cepas empleadas hasta la fecha han demostrado ser seguras en estos hospedadores tan sensibles a las enfermedades infecciosas.
La microbiota intestinal de los prematuros difiere notablemente de la de los niños a término. El ambiente de las unidades de cuidados intensivos neonatales predispone a los prematuros a sufrir infecciones nosocomiales, frecuentemente por bacterias multirresistentes a antibióticos y, en tales circunstancias, los probióticos podrían contribuir a reducir la mortalidad y la morbilidad mediante la inhibición de la proliferación de bacterias patógenas.
La ENC afecta fundamentalmente a prematuros de bajo peso (con una tasa de mortalidad 35%). Se caracteriza por procesos de ulceración y necrosis intestinal, con una microbiota intestinal aberrante en la que predominan bacterias propias del ámbito hospitalario. Esto hace pensar que los probióticos podrían contribuir a su tratamiento, pero en algunos casos las diferencias con respecto a placebo no son estadísticamente significativas.
En la bibliografía hay 3 ECAC con probióticos en neonatos de muy bajo peso al nacer.
Uno se realiza en Israel (Bin-Nun y cols.), a neonatos con menos de 1,5 kgr, a los que se les administra diariamente una mezcla probiótica (Bifidobacterium infantis, Streptococcus thermophilus y Bifidobacterium bifidus) de 10.000 millones de ufc/día o placebo. La incidencia de ENC se redujo en el grupo de estudio y fue menos severa en el grupo con suplemento de probióticos.
En otro ECAC (Lin HC,Taiwan), los niños del grupo de estudio tomaron INFLORAN (Lactobacillus acidophilus y Bifidobacterium infantis) junto con leche materna frente al grupo control, que tomaba pecho. La incidencia de ENC fue significativamente menor en el grupo de estudio respecto al control. En ningún hemocultivo creció Lactobacillus o Bifidobacterium species.
Finalmente, en un estudio multicéntrico realizado en Italia, se suplementó con Lactobacillus GG, 6 x 10.000 millones de ufc/día en neonatos con <33 semanas de gestación ó 1.5 Kgr de peso al nacer. El suplemento de Lactobacillus se dio una vez al día durante 50 días. Cuando se comparó con el grupo control, hubo menos casos de ENC, pero sin diferencias estadísticamente significativas.
En una revisión Cochrane de 2008 basada en 9 ECAC, que incluyen estos 3 anteriores, se concluye que los prematuros con un peso superior a 1 kg podría suplementarsele esta mezcla de probióticos. Sin embargo la AAP dice que hay que ser más prudentes basándose en nuevos estudios publicados posteriormente a la revisión Cochrane, en los que no se demuestra una menor incidencia de EN y en el que parece haber mayor riesgo de sepsis.
Las cepas de lactobacilos y bifidobacterias empleadas son seguras en estos hospedadores inmunodeprimidos y su uso nunca ha tenido consecuencias negativas. El hecho de que la incidencia de esta enfermedad sea muy baja en prematuros de bajo peso alimentados con leche materna, en la que las bacterias lácticas están presentes de forma natural, puede explicar el empleo de estas (probióticos) como alternativa para tratar esta patologías.
d.- Síndrome del intestino irritable
En un ECAC se administró Lactobacillus GG durante 6 semanas a 50 niños que cumplían los criterios de Roma para el SII. Lactobacillus GG no fue superior al placebo en el tratamiento del dolor abdominal, aunque ayudó a disminuir la sensación de distensión abdominal.
e.- Enfermedad inflamatoria intestinal (EII)
Los datos pediátricos en relación con la EII se limitan a estudios con pocos casos.
f.- Dermatitis atópica (DA)
En ensayos clínicos, los probióticos parecen ser útiles para el tratamiento de la atopía. En 27 lactantes con atopía y lactancia materna, se encontró una significativa reducción del score de gravedad y de la proteína eosinofílica X en la orina de los lactantes a los que se suplementó con fórmulas de hidrolizado extenso de suero y Bifidobacterium lactis Bb-12 o Lactobacillus GG comparados con la misma fórmula sin probióticos.
Otro estudio doble ciego y controlado con placebo demostró que una combinación de L. rhamnosus 19070-2 y L. reuteri DSM 122460 ingerida durante 6 semanas por niños de entre 1 y 13 años de edad puede ser beneficiosa para el tratamiento de la dermatitis atópica (Roselfeldt V, 2003). Estos resultados son esperanzadores, pero, tal como resume la revisión Cochrane los probióticos no han demostrado todavía ser efectivos en el tratamiento del eccema atópico.
g.- Síndrome de intestino corto (SIC)
Pérdida anatómica o funcional de un tramo importante del intestino delgado con disminución de la superficie de absorción, lo que da lugar a un cuadro de malabsorción de vitaminas, minerales y oligoelementos, junto con una alteración del equilibrio hidroelectrolítico.
Escasa motilidad intestinal y sobrecrecimiento bacteriano. Los síntomas asociados incluyen acumulación de gases, diarrea grave con heces malolientes, acidosis metabólica derivada de la acumulación de ácido D-láctico en la sangre.
Esta última circunstancia ha condicionado la exclusión de las bacterias productoras de D-Lactato y la inclusión de bacterias no patógenas productoras del isómero L (+) del ácido láctico en alimentos infantiles.
Se ha demostrado que la administración de ciertos lactobacilos productores de D-lactato (como L. reuteri) a niños con este síndrome no sólo no es perjudicial, sino que conduce a una remisión de la sintomatología más rápida que cuando se administran cepas probióticas que exclusivamente producen L-lactato.
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8.- Primera guía clínica basada en la evidencia médica para la suplementación con probióticos en la farmacia comunitaria española. Natalia Fernández Hospido1, Alejandra Cardelle Cobas2, Patricia Regal López3, Alberto Cepeda Sáez4, Cristina Fente Sampayo. Farmaceuticos comunitarios. Volumen 9 nº1 / 2017