Fractura del escafoides carpiano de la muñeca

El escafoides es uno de los huesos pequeños de la muñeca con más probabilidad de romperse.

Está ubicado en el lado de la muñeca que corresponde al dedo pulgar, Forma parte de la primera fila del carpo; se articula con el radio, semilunar, trapecio y trapezoide, constituyéndose así en clave en las articulaciones radio-carpiana, carpo-metacarpiana para el pulgar e intrínsecas del carpo. En los movimientos de abducción, rotación y oposición del pulgar, el primer metacarpiano transmite su movimiento al trapecio que se desliza sobre el escafoides.

Se identifica fácilmente cuando el pulgar se sostiene en la posición de «hacer dedo». El escafoides está en la base de la depresión que forman los tendones del pulgar. El dolor o sensibilidad a la palpación en esta área puede ser un signo de escafoides lesionado.

Un sistema vascular deficiente, debido a que 4/5 partes de sus superficie está cubierta por cartílago articular, ayudan a explicar su conducta biológica frente a la fractura:

consolidación lenta,
gran tendencia a la pseudoartrosis y a la necrosis avascular, sobre todo del polo proximal (que presenta un sistema vascular precario).

Después de la fractura de Colles, la fractura del escafoides le sigue en frecuencia; pero habitualmente no está bien diagnosticada, de forma que siempre se presentan algunas de sus secuelas, la mayoría muy invalidantes y que obligan a tratamientos muy complejos, de alto riesgo, y de muy larga evolución, como son el retardo en la consolidación, la pseudoartrosis, necrosis avascular y la secuela inevitable, aunque tardía, de la artrosis radio-carpiana.

Causa

Una fractura generalmente es causada por una caída sobre una mano abierta, en flexión dorsal forzada, y con el peso del cuerpo sobre la palma de la mano. En ocasiones solo es necesaria una dorsiflexión violenta para que esta se produzca. En otras ocasiones, la fractura, es tan discreta que pasa totalmente desapercibida y se puede llegar a confundir con un esguince (el extremo proximal del radio también podría fracturarse dependiendo de la posición de la mano al caer).

Afecta a personas de todas las edades y a menudo ocurre durante actividades deportivas o en un accidente de vehículo motorizado. Es más frecuente entre los 20 y 30 años y en ancianos este mecanismo conduce a la fractura de Colles.

No hay riesgos específicos ni enfermedades que aumenten la probabilidad de tener una fractura de escafoides. Algunos estudios han demostrado que el uso de muñequeras durante actividades como el patín y surf en la nieve puede reducir la probabilidad de romperse un hueso de la muñeca.

Síntomas

Los síntomas y signos son muy claros:

Dolor espontáneo en la mitad radial de la muñeca, más intenso a la presión.
Discreta limitación funcional a los movimientos de flexo-extensión de la muñeca.
Dolor discreto y pérdida de la capacidad de prehensión del pulgar contra el índice.
Dolor discreto a la presión axial del pulgar extendido, contra el carpo.

Todos los signos descritos pueden ser engañosamente discretos, poco relevantes y pueden pasar fácilmente inadvertidos, tanto para el enfermo como para el médico.

Cualquier dolor en la muñeca que no desaparece pasado un día podría ser un signo de fractura.

Examen y estudios

Cualquiera de los antecedentes traumáticos señalados y además, aunque sea en forma vaga y discreta algunos de los síntomas descritos, debe ser objeto de un cuidadoso examen clínico y en él debe plantearse de inmediato la posibilidad diagnóstica de una fractura de escafoides.

El examen radiológico correcto es imperativo y la sospecha diagnóstica se debe mantener hasta que la radiografía demuestre lo contrario.

Las radiografías pueden mostrar si un hueso está fracturado y si hay desplazamiento. En ocasiones un escafoides fracturado no se detecta a primera vista en una radiografía por lo que el traumatólogo podría inmovilizar la muñeca con una férula durante 2 semanas tras las cuales realizará otra radiografía con el fin de detectar la fractura, evitando en todo momento levantar objetos pesados.

Podría hacerse un estudio por imágenes de resonancia magnética (RM) para visualizar los huesos y los tejidos blandos. Esto a veces muestra una fractura del escafoides antes que pueda verse en la radiografía.

Pronóstico

En el mejor de los casos, debe ser considerada como de pronóstico grave, aun cuando en el 90% de los casos llega a consolidar en forma completa.

Es imposible predecir el plazo de consolidación. Se estima que en las condiciones más favorables la inmovilización no será inferior a 2 meses. Si existen condiciones adversas el plazo puede ser aún mucho mayor.

La inmovilización deberá ser mantenida en forma ininterrumpida, hasta que haya signos clínicos de consolidación.

Dependiendo de la edad y del plazo de inmovilización, debe ser considerada la existencia de secuelas: atrofia ósea de huesos del carpo, rigidez articular de muñeca y pulgar, etc.

Factores que agravan aún más el pronóstico

Fracturas del 1/3 proximal.
Fracturas con fragmentos desplazados.
En personas de edad avanzada.
Fracturas diagnosticadas en forma tardía.
Fracturas que requieren tratamiento quirúrgico.

Tratamiento

El tratamiento dependerá de la ubicación de la fractura.

1.- Fracturas aisladas sin separación de fragmentos: En un elevado porcentaje de casos (90-95%), las fracturas de escafoides están dentro de este grupo, y prácticamente todas ellas, si son tratadas en forma correcta, consolidan en un plazo de 2 a 3 meses de inmovilización.

2.- Fracturas con fragmentos desplazados: Constituyen un porcentaje bajo del total de las fracturas del escafoides (5% a 8%). Los plazos de consolidación de la fractura son aún más dilatados.

3.- Fractura de escafoides asociada con luxación de otros huesos del carpo:

La conducta terapéutica se realiza sobre la lesión carpiana; conjuntamente con ella se resuelve la fractura del escafoides. Debe considerarse que la lesión del carpo constituye un grave riesgo en la correcta evolución de la fractura y debe atenderse la posibilidad casi cierta de un retardo de la consolidación, de una pseudoartrosis o de una necrosis aséptica del fragmento del escafoides.

Complicaciones

No-uniones

Un hueso que no consolida se llama una no-unión. Las no-uniones son más comunes después de fracturas de escafoides porque la irrigación de sangre al hueso escafoides es insuficiente. Los huesos necesitan sangre para transportar el oxígeno y los nutrientes al sitio de la fractura.

Necrosis avascular

Cuando el escafoides se rompe, especialmente cuando los fragmentos se han desplazado, la irrigación de sangre a esos fragmentos puede dañarse. A veces, la irrigación de sangre es tan mala que la pieza no obtiene suficientes nutrientes y las células en ese fragmento mueren (necrosis avascular). Un injerto de hueso con aporte de sangre propio (injerto vascularizado) es el tratamiento más efectivo para esta condición.

Pseudoartrosis

Con el paso del tiempo, la no-unión y la necrosis avascular del escafoides pueden llevar a artritis de la muñeca. Los síntomas incluyen: