Ulceras vasculares. Patologías asociadas y su prevención

Las varices y las piernas cansadas

Las varices, la sensación de pesadez y cansancio en las piernas son las molestias más típicas de la insuficiencia venosa crónica (IVC). En España según el estudio Detec-IVC en el cual se incluyeron 21.566 pacientes, el 68% de ellos presentaban algún signo o síntoma de IVC. Es más prevalente en mujeres 80,2%, por una mayor predisposición hormonal, y aumenta con la edad, las demás son provocadas por enfermedad arterial obstructiva periférica, neuropatía periférica, enfermedades infectocontagiosas, reumatológicas, hematológicas y tumores. No obstante, cada vez afecta a pacientes más jóvenes, debido principalmente a que esta patología tiene mucho que ver con el estilo de vida.

La ICV se define como una anormalidad del funcionamiento del sistema venoso causada por una incompetencia valvular, asociada o no a la obstrucción del flujo venoso. Puede afectar al sistema venoso superficial, al profundo o a ambos. Además, la disfunción venosa puede ser el resultado de un disturbio congénito o puede ser adquirida.

Fisiología venosa

Las venas son conductos de pared delgada, con presión baja, cuya función es el retorno de la sangre desde la periferia (extremidades inferiores) al corazón. El mecanismo que favorece este retorno involucra la presencia de válvulas venosas, la acción muscular, a través de su contracción, la pulsatilidad arterial vecina de las venas profundas y la fisiología respiratoria, por la alternancia de la presión intratorácica, entre otros mecanismos.

El flujo venoso de las extremidades inferiores tiene la característica de ser centrípeto, desde las venas superficiales a las profundas, y como se mencionó anteriormente desde las extremidades inferiores al corazón.

Anatomía Venosa

Las venas de las extremidades inferiores están divididas en 3 sistemas:

– Superficial: compuesto por la venas safena interna y safena externa y sus tributarias.

– Profundo: Ubicado bajo la fascia , compuesto por las venas profundas que acompañan a las arterias y reciben su nombre. Responsables del 80-85% del retorno venoso.

– Comunicante: compuesto por venas que perforan la fascia y comunican el sistema venoso superficial y profundo. Siendo el sentido del flujo desde superficial a profundo.

Fisiopatología

La IVC está causada por la incapacidad de las venas de las extremidades inferiores para realizar eficientemente el retorno venoso hasta el corazón. Cuando hay destrucción o disfunción valvular aparece el reflujo valvular produciéndose aumento de la presión venosa. La transmisión de la hipertensión venosa a la microcirculación dérmica causa extravasación de moléculas y eritrocitos que desencadenan la lesión inflamatoria.

La sangre no asciende, se acumula en las extremidades inferiores, produciendo una estasis venosa.

La sensación de pesadez e hinchazón, los calambres musculares, el hormigueo, el dolor al caminar y las varices componen una sintomatología que no es grave pero causa malestar, porque afecta y deteriora la calidad de vida los pacientes.

Etiología

Genética: La IVC se transmite unas veces con carácter recesivo y otras dominante. La herencia es importante en la determinación de la susceptibilidad para la incompetencia valvular primaria, pero los factores específicos genéticos responsables no han sido todavía dilucidados. Se admite que la herencia se referiría no tanto a las varices en sí, sino a la fragilidad, malformaciones vasculares, ausencia congénita de válvulas o existencia de derivaciones arteriovenosas. Según el estudio Cornu-Thénard, el riesgo de que los hijos desarrollen venas varicosas es del 89% si ambos padres sufren IVC, del 47% si sólo un progenitor la sufre y del 20% si ninguno de ellos tiene evidencia de IVC.

Sexo Es el segundo factor en importancia. Predomina en el sexo femenino (3:1), aunque en estudios poblacionales no hay diferencia de sexo, presentando varices tronculares con la misma frecuencia, siendo mayor la incidencia en mujeres de varices reticulares y telangiectasias (debido a la influencia de incrementos cíclicos de progesterona).

Edad: Es el primer factor de riesgo, mayor frecuencia entre 30 y 60 años. Con la edad se producen cambios estructurales en la pared venosa que facilitan su dilatación al atrofiarse la lámina elástica de la vena y degenerar la capa muscular lisa.

Obesidad: Existen dificultades en el retorno venoso debido a la compresión de los pedículos vasculares, favorecido por el acúmulo de tejido adiposo en la región retroperitoneal y al aumento de presión intrabdominal.

Gestación: mas frecuente en multíparas. El embarazo favorecería la aparición de IVC a través de 3 mecanismos; cambios hormonales que tienen lugar durante el embarazo que provocan disminución del tono venoso, incremento de la volemia y aumento de la presión intraabominal que altera el retorno venoso.

Raza: se ha descrito una mayor frecuencia de aparición de IVC en países nórdicos y centroeuropeos que en a países mediterráneos. Más frecuente en raza blanca muy poco común en raza negra y asiática.

Hábito intestinal: El estreñimiento crónico actúa por efecto del aumento de presión en la prensa abdominal que se transmite al sistema venoso de EE.II., favorecido por la ausencia de válvulas en el sector ileofemoral.

Bipedestación prolongada: Aumento de la presión hidrostática que puede causar distensión crónica de las venas y, secundariamente, incompetencia valvular en cualquier lugar del SVS. Si las uniones venosas se vuelven incompetentes, la alta presión se comunica desde las venas profundas a las superficiales, y esta condición progresa rápidamente hasta hacerse irreversible.

Exposición al calor: Puede producir una venodilatación cutánea y ralentización circulatoria.

Trombosis venosa profunda: la presencia de trombos en las confluencias venosas y válvulas activan una serie de fenómenos inflamatorios que producen la fibrosis de estas y posteriormente su incompetencia.

Compresiones locales o selectivas (prendas de vestir ajustadas, vendajes, medias…).

Cuadro clínico

Los síntomas de insuficiencia venosa son los siguientes:

1.- Dolor y pesadez de piernas vespertino, debido a la distensión de la pared de la vena y al aumento de la tensión de los tejidos secundario a la hipertensión venosa.
2.- Prurito.
3.- Calambres: Aparecen de noche y ligados al esfuerzo o al calor. Afectan a músculos de la pierna (gemelo y pie). Suelen despertar al sujeto obligándolo a levantarse para masajearse la pierna. No son patognomónicos de enfermedad venosa.
4.- Edema: Es la manifestación más constante. Aparece en bipedestación , con el calor y es reversible al elevar el miembro o al emplear terapias compresivas. Se caracteriza por el aumento de líquido en el espacio intersticial como consecuencia del incremento de la presión venosa capilar que lleva la fuga de fluido desde el espacio intravascular. Generalmente es unilateral y se agrava durante el día.
5.- Varices.
6.- Telangiectasias: Consecuencia de la ectasia mantenida sobre el SVS que produce alteraciones valvulares y, secundariamente, dilataciones venosas. Se localizan en los trayectos de las venas safenas. Son dilataciones patológicas de los vasos más superficiales de la piel provocadas por ectasia venosa o mecanismos hormonales. Suelen aparecer a nivel de los muslos. Pueden aparecer también dilataciones y sin relación con las safenas, en glúteos, cara externo-lateral de los muslos y pantorrillas y huecos poplíteos que se relacionan con dilataciones venosas pélvicas.
7.- Eczema: eritema y descamación de la piel, afecta en un principio a la cara inferointerna de la pierna para posteriormente progresar y comprometer toda la extremidad. En estados avanzados y producto de la extravasación de eritrocitos y acumulo de hemosiderina en la dermis se produce la coloración café de la piel.
8.- Lipodermatoesclerosis: aumento del grosor del tejido dérmico y subdérmico. Clínicamente se aprecia dermatitis ocre en el tercio distal de las piernas, con endurecimiento de la piel.
9.- Atrofia blanca: placas estrelladas, lisas, blanco marfil de consistencia esclerótica salpicados por telangiectasias y petequias rodeadas de un halo hiperpigmentado. Se localizan principalmente en el tercio inferior de piernas y pies.
10.- Ulcera Venosa: es una solución de continuidad de la piel, sin tendencia a la cicatrización espontánea. Se localizan en las regiones perimaleolares, son de tamaño y profundidad variable pudiendo afectar a toda la circunferencia de la pierna y llegar a comprometer al músculo. Son de fondo sucio con fibrina y áreas de tejido de granulación.

Clasificación clínica de Insuficiencia venosa extremidades inferiores

Clase 0: sin signos visibles o palpables de insuficiencia venosaClase 1: telangiectasias, venas reticulares, corona maleolar

Clase 2: venas varicosas

Clase 3: edema sin cambios cutáneos

Clase 4: cambios cutáneos debidos a insuficiencia venosa (dermatitis ocre, eczema venoso, lipodermatoesclerosis)

Clase 5: cambios cutáneos, con úlcera cicatrizada

Clase 6: úlcera activa

Puntuación clínica y del grado invalidante de la IVC en la clasificación de la CEAP

1.- Puntuación clínica:

Dolor: 0, ninguno; 1, moderado, no necesita analgesia; 2, severo, necesita analgesia.
Edema: 0, no; 1, moderado; 2, severo.
Claudicación venosa: 0: no, 1: moderada; 2, severa.
Pigmentación: 0, no; 1, localizada; 3, extensa.
Lipodermatoesclerosis: 0, no; 1, localizada; 2, extensa.
Tamaño de la úlcera: 0, no; 1, < 2 cm de diámetro; 2, > 2 cm.
Duración de la úlcera: 0, no; 1, < de 3 meses: 2, > 3 meses.
Recurrencia de la úlcera: 0, no; 1, una vez; 2, más de una vez.
Número de úlceras: 0, ninguna; 1, una; 2, múltiples.

2.- Puntuación del grado de incapacidad:

0: asintomático.
1: sintomático, puede desarrollar su actividad sin soporte elástico.
2: puede trabajar 8 horas diarias sin soporte elástico.
3: no puede trabajar sin soporte elástico.

Como prevenir la insuficiencia venosa crónica:

No permanecer de pie, quieto o sentado largos periodos de tiempo: Si lo hacemos por trabajo o viajes largos, procuraremos mover frecuentemente los pies y las piernas, realizando giros con los tobillos.

Piernas elevadas: Para aquellas personas que trabajen sentadas, es conveniente utilizar un reposapiés. Y durante la noche, mejor dormir con las piernas elevadas unos 15 cm.

Ejercicios todos los días: Ejercicios muy sencillos, como la natación, caminar, la gimnasia,… su práctica ha demostrado ser eficaz para mejorar el retorno venoso.

Aplicar ligeros masajes en piernas y tobillos: Mientras permanecemos tumbados, podemos masajearnos las piernas desde los pies hasta los muslos.

Mejor ducha que baño: Podemos activar la circulación alternando duchas de agua templada (38º máximo) con duchas de agua fría. Al finalizar, aplicaremos agua fría a las pantorrillas en sentido ascendente, para aliviar la sensación de pesadez.

Evitar la ropa ceñida y los ambientes demasiado calurosos: Las prendas muy ajustadas son desaconsejables ya que dificultan el retorno venoso. Además, conviene evitar toda fuente de calor (saunas, depilación mediante cera caliente, tomar el sol en las piernas…), ya que estimulan la vasodilatación y la aparición de varices.

Atención a la alimentación: Tanto el sobrepeso como el estreñimiento pueden afectar a la circulación, por lo que para prevenirlos, resulta clave seguir una dieta rica en fibra, frutas, verduras y cereales.

Ojo con el tabaco y el alcohol: Junto a la alimentación y la práctica de algún tipo de deporte, también debemos mantener unos hábitos sanos.

Consultar la posibilidad de utilizar medias de compresión: Nuestro médico, ortopeda o farmacéutico pueden orientarnos acerca de este tipo de soluciones, que actúan aproximando las paredes de las venas, de forma que facilitan que un retorno venoso correcto.

De acuerdo con el Protocolo de Conducta para Úlceras Neutróficas y Traumáticas, del Ministerio de Sanidad, la prevención de la úlcera venosa consiste en:

Mantener reposo y elevación de los miembros inferiores. El paciente debe evitar estar de pie durante mucho tiempo y procurar reposar la pierna, elevándola a 30 cm por encima de la cadera, para ayudar al retorno venoso.

Se aconseja el uso de medias de compresión, con presión entre 30 a 50 mm de Hg, para prevenir el edema y mejorar el efecto de la bomba muscular.

El paseo y ejercicios de elevación del talón provocan flexión y contracción de los músculos de la pantorrilla, necesarios para el mantenimiento de la bomba muscular. Reducir el peso corporal.

Realizar evaluación clínica periódica para búsqueda de presencia de anemia, desnutrición, hipertensión e insuficiencia cardiaca.

Tratamiento de eczemas de estasis con corticoterapia tópica.

Evitar traumatismos en los miembros inferiores. Tratamiento de infecciones bacterianas y fúngicas.

Complicaciones de la ICV

Podemos distinguir entre la varicorragia, varicoflebitis o varicotrombosis y úlceras cutáneas.

Varicorragia: complicación muy grave que consiste en una hemorragia causada por la rotura de una vena varicosa. También es provocada por un pequeño traumatismo o por un simple rascado.

No produce habitualmente complicaciones mortales; pero en algunos casos, sí.

Esta complicación afecta a personas que tienen varices de muchos años de evolución. Están localizadas en el tercio inferior de las piernas, y las venas suelen ser muy superficiales y bajo una piel muy fina.

Si se produce durante el sueño, puede ser muy grave. Para que calme esa hemorragia puede hacerse compresión digital y levantar la pierna 90 grados; luego se realiza un vendaje compresivo.

Varicoflebitis: trombosis venosa superficial. Inflamación con dolor espontáneo y a la palpación, enrojecimiento de la región que sigue la distribución de la vena afectada, edema, calor local y palpación de cordón venoso superficial. Ocasionalmente puede acompañarse de trombosis venosa profunda. Es excepcional que una trombosis venosa superficial origine una tromboembolia pulmonar. El tratamiento se realiza de forma ambulatoria.

Varicotrombosis: trombosis o formación de coágulos en el interior de las venas varicosas

Síndrome de Congestión Pélvica:

El síndrome de Congestión Pélvica es un dolor recurrente, sordo, vago, en bajo vientre, con irradiación a la región dorsal y miembros inferiores, sin que tenga relación alguna con la menstruación, el embarazo o las relaciones sexuales. Esas manifestaciones se agravan al final del día fundamentalmente por mantenernos en posición de pie. La congestión pélvica es un disturbio de la circulación venosa del aparato genital, en el cual existe dilatación de esos vasos por dificultad en la salida de la sangre que le llega, y provoca hiperemia (abundancia de sangre en esa parte del cuerpo), edema y congestión, que sería la base del conjunto de signos y síntomas que conforman este trastorno, debido principalmente a una mala posición del útero en retroversoflexión (inclinado hacia atrás).

Numerosos estudios ecográficos han llevado a comprobar que la congestión pélvica es causada por la aparición de dilataciones varicosas en la zona de los genitales femeninos debido a la incapacidad de las venas ováricas para recuperar su tamaño normal tras el embarazo, ya que durante la gestación aumentan su diámetro hasta 60 veces por encima de lo habitual.

Por ello, las molestias variables e inespecíficas manifestadas en los días premenstruales pueden prolongarse a lo largo de cada periodo, ya que en estos días se aprecia un mayor aumento del flujo sanguíneo venoso en la pelvis al coincidir con la ovulación.

En fases avanzadas esta inundación de sangre venosa puede provocar dilataciones varicosas en venas vulvares, hemorroides e incluso varices en las piernas, que serán muy difíciles de tratar, dada su elevada capacidad de reproducirse, si no son tratadas en su origen pélvico.

La trombosis venosa profunda (TVP) consiste en la formación de un coágulo sanguíneo o trombo en una vena profunda. Es una forma de trombosis venosa que usualmente afecta las venas en la parte inferior de la pierna y el muslo, como la vena femoral o la vena poplítea, o las venas profundas de la pelvis. Puede presentarse a cualquier edad, aunque es frecuente en personas mayores de 50 años. A diferencia de las venas superficiales, cercanas a la piel, las venas profundas se encuentran entretejidas en los grupos de músculos.

Un TVP puede ocurrir sin síntomas, pero en muchos casos la extremidad afectada se volverá dolorosa, hinchada, roja, caliente y las venas superficiales puede distenderse repletas de sangre que circula mal. La mayor complicación de una TVP es que podría desalojar el coágulo y viajar a los pulmones, causando una embolia pulmonar. Por lo tanto, la TVP es una emergencia médica, que si está presente en la extremidad inferior hay un 3% de probabilidad de que sea letal para el individuo. Una complicación tardía de la TVP es el síndrome postflebítico, que puede manifestarse como edema, dolor o malestar y trastornos en la piel.

Resumen de las recomendaciones

Precauciones circulatorias
No efectuar masajes sobre las prominencias óseas, pueden ocasionar daños adicionales y no previenen la aparición de lesiones.	Evidencia moderada
Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial
El Índice Tobillo-Brazo (*) se debe medir en todos los pacientes que tengan dolor en alguna pierna durante el ejercicio.	Evidencia alta
Recomendar al paciente con afectación vascular que *deje de fumar*, por lo efectos nocivos que ocasiona sobre la enfermedad vascular periférica	Evidencia alta
Todos los pacientes con *dolor isquémico en reposo* deben ser evaluados para detectar una posible isquemia crítica de extremidades	Evidencia alta
Cuidados de la piel: tratamiento tópico
Para la higiene diaria: utilice jabones o sustancias limpiadoras con potencial irritativo bajo sobre el pH de la piel	Evidencia moderada
Inspeccionar si hay irritación, grietas, lesiones, callosidades, deformidades o edema en los pies. Secar los espacios interdigitales y mantener hidratados los pies. Limar y cortar con cuidado las uñas de los pies.	Evidencia muy baja
Asesoramiento nutricional
Asegurar una adecuada ingesta dietética para prevenir la malnutrición y controlar las condiciones lipídicas anormales.	Evidencia moderada
Todos los pacientes sintomáticos con Arteriopatía periférica deben reducir el colesterol LDL a < 2,59 mmol/l, es decir < 100 mg/dl	Evidencia alta
Cuidados de las heridasLimpieza
Humedecer la zona con suero antes de la retirada del apósito para disminuir el dolor, sangrado y daño en la zona perilesional.	Evidencia muy baja
Como norma general, limpiar las heridas con suero fisiológico, agua destilada.	Evidencia alta
Aplicar una presión de lavado que garantice el arrastre del detritus producido por las bacterias y restos de curas sin lesionar tejido sano (usar jeringa de 20 a 35 cc de 0,9 mm de diámetro)	Evidencia moderada
Los antisépticos son citotóxicos para el tejido de granulación	Evidencia moderada
Desbridamiento
En lesiones isquémicas, necrosis secas, de tejidos que necesitan ser revascularizados, se ha de evitar el desbridamiento cortante ya que las posibilidades de necrosis húmeda y por lo tanto de sepsis y necesidad de amputación aumentan. En estos casos, se recomienda mantener un ambiente seco aplicando un antiséptico	Evidencia muy baja
Sin una revascularización que restaure la circulación arterial, las posibilidades de curación son mínimas, aumentando las de amputación	Evidencia muy baja
Manejo de la carga bacteriana
Se recomienda el uso de antibióticos sistémicos cuando existe diseminación de la infección.	Evidencia alta
La antibioterapia sistémica es necesaria en los pacientes con isquemia crítica de la extremidad que presentan celulitis o infección activa	Evidencia alta
Manejo del exudado. Elección del apósito
No hay diferencias en la cicatrización de un tipo de productos de tratamiento en ambiente húmedo sobre otros, por tanto para su selección considerar otros elementos como: el tipo de tejido, el exudado, la localización, la piel perilesional y la facilidad de aplicación y retirada	Evidencia alta
La cura en ambiente húmedo ha demostrado mayor efectividad clínica en términos de cicatrización, que la cura tradicional	Evidencia alta

(*) El índice tobillo-brazo es una herramienta diagnóstica empleada para la evaluación de la circulación arterial hacia los miembros inferiores. Este parámetro compara la presión sistólica de las arterias de los tobillos, con las arterias braquiales (humerales). El índice tobillo-brazo es una herramienta para la evaluación no invasiva de la enfermedad vascular periférica.

Valor obtenido	Interpretación
sobre 1.2	Anormal
1.0 – 1.2	Normal
0.9 – 1.0	Aceptable
0.8 – 0.9	Enfermedad arterial
0.5 – 0.8	Enfermedad arterial moderada, la Claudicación puede presentarse con valores < 0,6.
menor de 0.5	Enfermedad arterial severa, dolor en reposo si es <0.25.

Pulso pedio: palpación transversal a la dirección de la arteria con 2 ó 3 dedos.	Pulso tibial posterior: detrás de los maleolos
Pulso femoral	Pulso poplíteo: en la cara posterior de la rodilla, en decúbito prono o dorsal.

1.1. Definición.

Las úlceras arteriales son lesiones que aparecen por un un déficit de riego sanguíneo y procesos isquémicos crónicos, siendo la obstrucción arteriosclerótica la causa más importante de los procesos obstructivos arteriales de la extremidad inferior.

Existen dos grandes tipos de úlceras isquémicas: si afectan a vasos de gran, mediano y pequeño calibre se denominan úlceras macroangiopáticas y si afecta a capilares se denominan úlceras microangiopáticas.

Estas úlceras suelen presentar las siguientes características: dolor intenso, tamaño pequeño, profundas, fondo seco y necrótico, ausencia de tejido de granulación, bordes redondeados y definidos, piel circundante pálida y sin vello, y coloración gris, negruzca o amarillenta.

La ausencia de pulsos arteriales junto a las características de las úlceras, constituyen un signo de indudable valor para un correcto diagnóstico.

1.2. Etiopatogenia.

Factores que pueden influir en la aparición de una úlcera arterial:

Factores Intrínsecos Factores Extrínsecos

Trombo
Émbolo
Estenosis
Fístula arteriovenosa
Diabetes Mellitus
Dislipemas
Hipertensión Arterial
Compresión
Traumatismo
Escaso o nulo ejercicio
Consumo de alcohol
Tabaco

Debemos tener en cuenta otros factores, intrínsecos, que predisponen al desarrollo de la enfermedad isquémica como son la genética, niveles de fibrinógeno, una elevación del hematocrito >10% y la hiperviscosidad plasmática.

Dentro de los extrínsecos, el tabaco representa el principal factor de riesgo de claudicación intermitente secundaria a arteriopatía oclusiva periférica. La nicotina y el monóxido de carbono (CO) son las sustancias que ejercen una acción más nociva a nivel vascular. La incidencia de úlceras de etiología arterial entre fumadores (más de 15 cigarrillos al día) es 15 veces superior a los no fumadores.

La promoción de hábitos de vida saludables y la modificación de factores de riesgo debe generalizarse sobre la población en general y especialmente sobre la fumadora, diabética, hipertensa, obesa, con hiperuricemia y/o dislipemia.

La asociación de dos o más de estos factores incrementa el riesgo de padecer una úlcera arterial. Así el consumo de tabaco asociado a la Diabetes Mellitus (DM) eleva este riesgo a 3,3 y a 6,3 si además se asocia Hipertensión Arterial.

1.2.1. Clasificación de la Isquemia

La obstrucción arterial aguda, provocada por embolia o trombosis, no implica la aparición de úlcera arterial.

La úlcera de etiología isquémica corresponde a la fase de “Isquemia crítica” que se define como la persistencia de dolor en reposo y/o úlcera en la pierna y/o el pie y se evidencia un ITB <0,5. Esta isquemia es secundaria a dos tipos de etiología: la arteriosclerosis (98%) y la tromboangeitis o enfermedad de Buerger (2%). Ambas presentan un patrón inicial inflamatorio que afecta al endotelio y parte de la capa media muscular de las arterias.

Tromboangeítis obliterante o enfermedad de Buerger. Es una enfermedad crónica inflamatoria no aterosclerótica caracterizada por la oclusión trombótica segmentaria de arterias y venas de pequeño y mediano calibre de las extremidades. Afecta más al sexo masculino (30-40 años).

Poblacionalmente afecta más a los israelíes, indios, coreanos, yugoeslavos y menos a los Italianos e ingleses.

Entre sus factores de riesgo se encuentran: DM, tabaco, HTA, dislipemia, fibrinógeno, factores genéticos alteraciones hemorreológicas, e hiperhomocisteinemia.

Esta enfermedad se asocia a una base o predisposición genética, siendo el consumo de tabaco la causa desencadenante de la sintomatología, ya que produce una oclusión de las arterias de pequeño y mediano calibre en MMII y MMSS3.

Úlcera Hipertensiva Arterial o de Martorell o úlceras supramaleolares por arteriolitis de las grandes hipertensas o úlceras hipertensivas isquémicas.

Algunos estudios realizados únicamente en mujeres, sitúan su prevalencia entre un 8-18% de aquellas que presentaban una HTA diastólica de evolución superior a 25 años. Son úlceras que aparecen en la extremidad inferior cuya patología de base es una hipertensión diastólica evolucionada.

Las úlceras son localizadas en la cara lateral externa del tercio medio o inferior de la extremidad, suelen ser superficiales, planas y con bordes hiperémicos con tejido necrótico, con gran cantidad de fibrina y provocando un intenso dolor. Aparecen de forma espontánea o como consecuencia de un mínimo traumatismo, pudiendo ser unilateral o bilateral.

Estas úlceras son muy dolorosas, sin que respondan a los antiálgicos usuales y vasodilatores ni cesen con el reposo en cama. En las extremidades de estos pacientes se observan visibles alteraciones circulatorias y edema.

Su diagnóstico se basa en: edad, sexo, historia y evolución de HTA diastólica y la ausencia de pulsos tibiales.

1.3. Epidemiología

– La prevalencia de úlceras venosas: suponen entre un 80-90% de las úlceras vasculares, tienen una mayor incidencia en mujeres (de 1:3), en mayores de 65 años supone un 5.6%.

– En uno de los últimos estudios epidemiológicos sobre úlceras de MMII se estima que el 7,2% de las lesiones localizadas en MMII son de etiología arterial.

Las tasas de incidencia y prevalencia de la arteriosclerosis de la extremidad, guardan relación con la edad, oscilando su incidencia anual entre el 0,2% de las personas entre los 35 y 39 años y el 0,7% entre los 65 y 70 años.

La prevalencia de las úlceras arteriales se sitúa alrededor del 5-10% de todas las úlceras vasculares. En una población mayor de 65 años supone entre 8 al 10%, en pacientes menores de 60 años un 2%. Mayor incidencia en varones.

En la exploración física, la palpación de pulsos de miembros inferiores es una maniobra simple y de elevada especificidad. Se debe realizar una palpación cuidadosa de los pulsos, de esta forma se ayuda a determinar la localización o la gravedad de la enfermedad oclusiva, sobre todo cuando esta información guarda relación con la distancia de claudicación y la localización del dolor. Se deben de palpar los pulsos femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio. Los pulsos se deben graduar siempre como ausentes, disminuidos o normales.

El examen de la piel se ha de realizar de manera rutinaria, observando la coloración de las extremidades, se debe apreciar el relleno capilar mediante presión en la zona del pulpejo de los dedos de los pies, lo que nos puede sugerir un proceso de isquemia si este relleno capilar es lento.

También se valorarán los anejos cutáneos de los pies, observando la fragilidad de las uñas, el aumento del tiempo en crecer y la ausencia de vello en los pies.

El dolor es un síntoma a tener en cuenta, valorando si tiene un ritmo constante, y si se agrava cuando la extremidad adopta una postura en decúbito. Esto permitirá hacer un diagnóstico diferencial con otras úlceras de distinta etiología.

El diagnóstico de la úlcera arterial debe orientarse a la identificación del correcto funcionamiento del árbol arterial, su integridad y autonomía, la presencia de alteraciones patológicas y sus mecanismos fisiopatológicos.

Diferencias entre úlceras vasculares venosas y arteriales

– Úlcera venosa: pérdida de solución de continuidad de la piel que evoluciona de manera crónica teniendo en su etiología un proceso de insuficiencia venosa. Se sitúan en el tercio inferior de la pierna y en el área supramaleolar interna.

– Úlcera arterial: pérdida de solución de continuidad de la piel que evoluciona de manera crónica teniendo en su etiología un proceso de insuficiencia arterial. Se sitúan en el tercio inferior de la pierna sobre prominencia ósea, dedos, maléolo externo y tibias.

ÚLCERAS VENOSAS: alteraciones cutáneas y vasculares según grado de insuficiencia venosa.

Grado I

Es la fase inicial. Hay varices superficiales que afectan el arco plantar, zonas maleolares y tobillos. El paciente refiere sensación de pesadez y dolor al final de la jornada.

Grado II

Puede aparecer:• Edema

• Hiperpigmentación purpúrica

• Aumento del grosor, pudiendo llegar a elefantiasis en la extremidad

• Zona de piel blanquecina localizada en la zona peri maleolar

• Eczema de éxtasis, que ocasiona un intenso prurito. Es frecuente que pequeñas erosiones por rascado puedan transformarse en úlceras.

• Tromboflebitis

• Hemorragias que pueden ser importantes por rotura de venas muy dilatadas

Grado III

• Además de la clínica anterior ya aparecen úlceras abiertas, de comienzo súbito (traumatismo directo, rotura de una variz, agentes infecciosos en la piel…) o insidioso (costra persistente, descamación profusa, leves excoriaciones…)• Cicatriz ulcerosa

ULCERAS ARTERIALES: clasificación de Fontaine completada con las conclusiones del grupo europeo de consenso sobre isquemia crítica de las extremidades.

Estadio I	Escasa clínica. Los pacientes refieren sensación de frialdad, palidez, hormigueo, parestesia, calambres. Se observa además alteraciones en uñas y vello.
Estadio II	II. Claudicación intermitente: dolor en piernas cuando las somete a ejercicio.IIa. Más de 200 m IIb. Menos de 200 m.
Estadio III	III. Dolor en reposo.IIIa. Presión sistólica del tobillo > de 50 mmHg. IIIb. Presión sistólica del tobillo < de 50 mmHg.
Estadio IV	IV. Lesiones tróficas.IVa. pequeñas úlceras superficiales. IVb. grandes gangrenas.

Diagnóstico diferencia entre ambas entidades

	ÚLCERAS VENOSAS	ÚLCERAS ARTERIALES
CLÍNICA	Dolor moderado. Se alivian en decúbito. Alivio al levantar el miembro.	Dolor intenso y permanente. Aumenta con el decúbito (caminar) y al levantar el miembro.
	Prurito perilesional.
	Calambres.
	Pesadez.
CARACTERÍSTICAS	Superficial.	Profundas.
	Bordes irregulares, delimitados excavados y mal definidos.	Bordes bien definidosPlanos.
	Exudado de moderado a abundante. A veces hemorrágica (sangrante).	Sin hemorragias.
	Presencia de tejido de granulación.	Presencia de tejido necrótico (atrófico)
	Poco dolorosas	Muy dolorosas.
LOCALIZACIÓN	Región lateral interna.1/3 inferior de la pierna.	Sobre prominencias óseas.
	Tobillo.	Talón.
	Zona peritibial.	Pies.
	Zona supramaleolar.	Dedos.
	Suelen ser más proximales.	Suelen ser más distales.
ALTERACIONES ASOCIADAS	Edema firme y permanente	Piel delgada, seca, blanquecina y brillante.
	Placas color rojizo y/o parduzco.	Uñas engrosadas y ausencia de pelo.
	Venas varicosas.Piel caliente e hiperpigmentada	Palidez en el miembro y piel fría
ETIOLOGIA	Insuficiencia venosa primaria o secundaria.	Arteriosclerosis, Buerger, HTA,Tabaquismo, Diabetes
PULSOS DISTALES	Conservados y normales	Ausentes o débiles

1.4 Prevención y tratamiento de las úlceras vasculares

El tratamiento de heridas es un proceso que depende de evaluaciones sistematizadas, tipo de cura o cobertura necesarias, que pueden ser variables de acuerdo con el momento evolutivo del proceso cicatricial. El tratamiento de cualquier herida debe ser personalizado, debiendo considerar todos los factores individuales, los recursos materiales y humanos de que disponemos, así como las condiciones socioeconómicas del paciente para la continuidad del tratamiento domiciliario. El resultado de la elección debe evaluarse en relación a las indicaciones, a las contraindicaciones, a los costes y a la eficacia.

La eficacia del tratamiento de heridas depende de la eliminación o control de los factores causales, de un adecuado soporte sistémico y de la prescripción de la terapia tópica apropiada, para lo cual es fundamental evaluar al paciente, considerándose su estado general, su estado nutricional, la edad, las enfermedades asociadas, el uso de medicamentos, posibles disturbios metabólicos y hidroelectrolíticos, entre otros. El éxito en el tratamiento de heridas debe basarse en varios factores, como la identificación del agente etiológico, la patología de base y la fase evolutiva de la herida.

ULCERAS ARTERIALES

Control de las enfermedades asociadas y factores de riesgo, diabetes, hipertensión, tabaquismo, etc.
Dieta adecuada (aumento de proteínas y vitamina C)
No fumar
Apoyo psicológico
Ejercicio físico diario, caminar
Inspeccionar diariamente los pies
Mantener la temperatura adecuada (evitando temperaturas extremas)
Higiene adecuada de los pies, no andar descalzo; utilizar calzado adecuado
No usar prendas ajustadas de cintura para abajo
Cuidado de las uñas
Acudir al centro si dolor o aparición de lesiones.

ULCERAS VENOSAS

Tratamiento de la éstasis venosa con reposo y un adecuada contención elástica (medias elásticas compresivas durante el día y retirarse durante la noche)
El encamamiento es beneficioso en caso de edema importante (caso de pacientes de edad avanzada la prolongación de inmovilidad puede ser peligrosa, en este caso se alternará el reposo con piernas elevadas).
Conviene activar el drenaje venoso de las piernas mediante ejercicio físico.
terapia tópica, con elección de cobertura local que mantenga húmedo y limpio el lecho de la herida y sea capaz de absorber el exudado.
Control de la infección con antibioticoterapia sistémica, conforme con los resultados del Gram, del cultivo y del antibiograma,
Prevención de recidivas.
Evitar estar de píe o sentado con los pies en el suelo más de 1 hora.
Mantener dieta adecuada
Baños en las pernas alternando agua fría y caliente terminando con la fría.
Evitar exposiciones temperaturas altas de calor.
Aplicar diariamente cremas hidratantes.

1.7 Medidas locales de las úlceras vasculares.

ULCERAS ARTERIALES. Mantener la úlcera en las mejores condiciones antes de recibir el tratamiento medico-quirúrgico que precise su situación.

Ambiente cómodo y agradable
Explicar las medidas a tomar
Retirar con suavidad los vendajes previos
Lavar con agua y jabón
Limpiar la ulcera con suero fisiológico suavemente
En lesiones isquemias es mejor mantener un ambiente seco e intentando desbridar.
Tratar lo antes posible la antibioterapia si hay signos de infección local.
No usar apósitos oclusivos
Hidratar la piel perilesional
No usar vendajes compresivos.

ULCERAS VENOSAS

Administrar analgésicos, previos a la cura
Retirar con suavidad los vendajes
Limpieza de la úlcera con suero fisiológico, eliminando restos de exudado
Promover la eliminación de tejido necrótico
Si hay signos de infección, tomar cultivo, suministrar antibiótico sistémico, cambiar el apósito con regularidad hasta la desaparición de los signos clínicos de infección.
En caso de exudado utilizar apósitos absorbentes
Una vez que el lecho ulceral presente tejido sano, usar un apósito hidrocoloide o una espuma polimérica y cambiarlos solo cuando sea necesario.
Procurar la higiene y protección usando emulsiones cutáneas hidratantes en la piel perilesional y zonas atróficas.
No abusar de los productos sensibilizantes como los corticoides tópicos.
Tratar y evitar el edema.

PRODUCTOS DE CURA EN AMBIENTE HúMEDO

Poliuretanos: En úlceras superficiales en fase de epitelización.
Espumas Poliméricas: En úlceras vasculares de grado II-III o IV de media o alta
Hidrogeles: En úlceras vasculares en cualquier grado.
Hidrocoloides: En úlceras vasculares grados I, II y III sin signos de infección.
Apósitos de silicona: En fase de granulación, úlceras dolorosas y fijación de injertos.
Alginatos: En úlceras muy exudativas e infectadas.
Apósitos de Carbón: En úlceras muy exudativas, infectadas y malolientes.
Apósitos de Plata: En la profilaxis y tratamiento de la infección.

1.6 Terapia de compresión.

Para poder contrarrestar la IVC causante de la úlcera, lo que se debe hacer es aplicar una terapia que facilite el retorno sanguíneo hacia el corazón combatiendo la hipertensión venosa y así la úlcera pueda cicatrizar de forma similar a como lo haría en una persona sin patología venosa.

Para ello, el mecanismo más eficaz es la compresión, ya que con ella conseguimos aportar una presión externa, que facilitará el retorno venoso hacia el sistema circulatorio central, la cual debe de complementarse con una terapia médica, apósitos adecuados y educación sanitaria al paciente y familia.

Efectos de la compresión

Se observa que a pesar de los avances en las investigaciones aún persiste la duda respecto al mejor tratamiento para la úlcera venosa: ¿se debe o no combinar el vendaje oclusivo con la terapia compresiva, generando una diversidad de tratamientos?. Muchos profesionales afirman que basta la terapia compresiva para provocar la cicatrización de las úlceras venosas.

Para lograr la cura de la úlcera venosa es importante el tratamiento tópico que combina la terapia compresiva con la tópica. La primera requiere el uso de compresión externa para facilitar el retorno venoso, reduciendo así la hipertensión venosa crónica, y la segunda requiere el uso de coberturas capaces de absorber el exudado y crear un ambiente propicio para el desarrollo del proceso de cicatrización.

Un correcto control clínico de la hipertensión venosa de los miembros inferiores es a través de la compresión del miembro. La terapia compresiva se puede conseguir con el uso de vendajes o medias, pudiendo estas clasificarse en elásticas o no elásticas (bota de Unna) y tener una o más capas.

Para los pacientes con enfermedad venosa, la aplicación de compresión externa graduada puede disminuir o revertir los cambios que la hipertensión venosa crónica provoca en la piel y en la red vascular como hiperpigmentación, eczema, lipodermatosclerosis, úlceras, varices.

Su mecanismo de acción se da a través de la presión ejercida sobre la pierna, que obliga al fluido de los espacios intersticiales a retornar al compartimiento vascular o linfático. Como la presión en el interior de las venas es en gran parte hidrostática, cuando la persona está de pie, para revertir ese efecto se requiere que el nivel necesario de la presión externa se reduzca progresivamente en la pierna, desde la parte inferior hacia la superior, aplicando la mayor presión en la región del tobillo.

Tipos de compresión.

Se pudo establecer que las úlceras tratadas con compresión presentaban unos mejores resultados que las tratadas sin compresión y que los sistemas de compresión multicapa que permiten obtener elevadas cifras de compresión son más efectivos que los de baja compresión o los de una capa (venda crepe), de ahí a que se considere el vendaje multicapa como el tratamiento Gold Standard de las UUVV. Las principales ventajas de los vendajes compresivos multicapa son: